气、骨导听性脑干反应在新生儿听力筛查中的应用

程世红，徐百成，李 静，段 磊，蒲玉红

(兰州大学第二医院耳鼻咽喉-头颈外科，兰州 730030)

随着听力筛查工作的深入开展，1岁以内婴幼儿的听力学诊断，特别是中、重度听力损失如何进行全面的听力学检查，为耳聋的临床诊断、判断耳聋的性质及治疗提供可靠的依据。我院自2011年12月至2013年10月接收全省听力筛查转诊患儿2 756例，所有患儿均在基层医院行筛查型的耳声发射及快速听性脑干反应(auditory brainstem response，ABR)测试单耳或双耳示“未通过”转诊到我院，我院对这些患儿除进行系统的全面听力学检测外，还进行了骨导听性脑干反应测试，可协助判断听力损失的类型，为1岁以内婴幼儿的听力诊断提供了可靠的诊断依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2011年12月至2013 年10月因新生儿听力筛查(筛查方法：筛查型的耳声发射及快速听性脑干反应仪)，初筛“未通过”转诊至我院临床听力学中心就诊的3月龄至1岁的初、复诊患儿，共2 756例，其中男1 525例，女1 231例；年龄自3月龄至1岁。测试前登记患儿的基本信息，并向家长询问病史及家族史，孕期及产褥期的状况，新生儿听力筛查初筛、复筛的时间、检测方法及结果，患儿的患病史、用药史，明确有无头面部畸形及其它出生缺陷等。

1.2 听力测试 测试前用电耳镜检查其外耳道及鼓膜情况, 清除耳道分泌物。给患儿口服10 % 水合氯醛溶液，擦拭皮肤，贴好电极片，尽可能在患儿入睡前做好准备工作。所有的转诊患儿进行声阻抗测听(226 Hz、1.0 kHz)以评估中耳功能；进行稳态诱发电位评估患儿中、低频的听力损失情况, 在此基础上均行听性脑干反应气导、骨导潜伏期及阈值测试。听性脑干反应测试: 在隔声屏蔽室内进行，使用测试仪器为美国智听公司(IHS) Smart EP型听性脑干诱发电位仪，气导采用EAR TONE 3A插入式耳机, 骨导采用Radioear B-71耳机。记录电极放置于前额正中发际, 接地置于鼻根部，双耳的参考电极置于双侧乳突区，刺激信号为交替极性的短声，刺激速率19.3次/s，气导从100 dBnHL起测试，骨导从58 dBnHL起测试，每个强度重复二次，以10 dBnHL递减，分别测试双耳气、骨导阈值。测试骨导听性脑干反应时应注意远离耳廓，防止骨导振子接触耳廓及电极。

2 结 果

2.1 听力损失的分度(表1) 重度感音神经性耳聋：听筛“未通过”转诊至我院的患儿经气、骨导听性脑干反应、耳声发射、声导抗测试确诊为重度感音神经性聋199例，以上患儿骨导听性脑干反应双侧均未引出可重复的ABR波形。由表1可看出，听力筛查未通过的患儿多数有气骨导差，单纯利用气导听性脑干反应阈值来判断患儿的听力损失性质有一定的局限性。骨导ABR波形与气导类似，但因初始强度为58 dBnHL，所以各波引出率较气导低，接近阈值时0～1岁婴幼儿波Ⅴ潜伏期(9.73±1.50)ms，潜伏期要比气导延长0.23～0.75 ms。

表1 听力损失筛查结果 (n)

2.2 气、骨导听性脑干反应阈值与鼓室图的关系 无气、骨导差的共792例患儿，声导抗测试1.0 kHz探测音的鼓室图呈A或As型曲线，226 kHz探测音的鼓室图呈A或As型曲线。有1964例气骨导差的患儿鼓室图数据见表2。51～91 dBnHL听力损失的患儿中有78人伴有颜面部畸形—耳郭、耳道畸形、唇腭裂等，这些患儿气、骨导听性脑干反应均有骨、气导差，30～50 dBnHL不等。由表2可见，部分有气骨导差的患儿其声导抗不能呈现异常改变。

3 讨 论

儿童的听力学检测包括主观和客观听力测试，为明确诊断应进行完整的听力学检查：包括小儿行为测听，声导抗，气导ABR，耳声发射及多频稳态诱发电位等联合测试。声阻抗测试中，鼓室压力图是判断中耳结构和功能最直接和灵敏的方法，同时声反射阈有助判断听阈，但是对于小龄儿童和外耳道异常的患儿鼓室压力图的应用受到限制，1岁以内婴幼儿其鼓室图变化较大，虽高频探测音下的鼓室图测试可反映1岁以内婴儿的中耳功能状态，但由于其耳道的特殊性，仍有少部分中耳疾患的患儿无法判断耳聋的性质；气导ABR与高频4.0 kHz附近的听阈有良好地相关性, 因其客观、无创伤普遍应用于新生儿听力筛查中，目前仍是儿童听力检测的主要手段, 但ABR只能反映高频的听力损失，而婴幼儿多数是传导性听力损失，其低频往往较高频听力损失严重，所以气导ABR仍不能客观反映听力损失程度；多频稳态诱发电位，可检测患儿低频的听力损失，但不能帮助判断听力损失的类型，耳声发射可反映耳蜗的功能, 如中耳或外耳的病变也可引起其结果异常。骨导听性脑干反应潜伏期及阈值可弥补气导ABR的不足，可用于新生儿听力筛查的诊断中，中、重度听力损失的评估及听力损失类型的鉴别诊断。近年来国内外很多相关报道，骨导ABR对感音神经性聋的鉴别判断及中、重度听力损失的诊断有重要意义[1-3]。新生儿听力筛查“未通过”的原因很多，以传导性听力损失占多数。本组婴幼儿71%为传导性听力损失，分析其导致气导听性脑干反应、声导抗和耳声发射异常的主要原因是新生儿中耳渗出及中耳腔的积液；其次是颅面部畸形或中耳畸形所引起的听力损失。由于气导ABR和高频的相关性好，对于传导性或混合性听力损失的诊断有一定的不足，不能全面地评估患儿的听力损失情况，而骨导ABR对于气导ABR异常的轻中度听力损失患儿有重要的价值。如果气、骨导ABR阈值之间存在差值(≥10 dBnHL),说明有传导性或混合性听力损失的可能。Stuart等[1]认为将骨导ABR常规用于高危新生儿听力损失的鉴别诊断，以明确感音神经性、传导性或混合性听力损失类型。对于外耳道闭锁、中耳畸形的婴幼儿，气导ABR表现为阈值升高，不利于听力损失的定性诊断，骨导ABR可补充气导ABR的不足，客观反映婴幼儿听力损失的类型。

表2 气、骨导听性脑干反应阈值与鼓室图的关系 (n)

本组儿童的气、骨导ABR波形具有良好的一致性，在进行骨导听性脑干反应测试中应注意：当选择最大输出刺激强度(58 dBnHL)时，骨振器发出的电磁能在记录中可产生伪迹，可适当降低5～10 dBnHL的刺激强度，比较前后的波潜伏期的变化，以祛除伪迹，使波形更好判断。国内外学者报道的引起产生刺激伪迹时骨振器的输出强度不一致[4-6], 但一致认为骨振器的能量输出是影响伪迹的主要因素。受骨振器最大输出强度为58 dBnHL的影响，在同一感觉级下，其检出率低于气导听性脑干反应，但不影响其对中度、重度听力损失的鉴别诊断，这是骨导ABR最好的适应证。骨导听性脑干反应潜伏期较长，接近阈值时骨导听性脑干反应V波的潜伏期要比气导延长0.20～0.72 ms，但阈值无显著性差异；另外, 随着骨振器输出的加大, 骨振器振动幅度的增强，影响患儿的深睡眠状态，患儿活动或惊醒会使检查中断,肢体活动增加波形干扰，这些都会影响检查的准确性。因此, 骨振器不可使用过大的输出刺激强度，所以最大输出的限制使骨导ABR 在判断中度以上听力损失儿童的骨导阈值时作用有限[7]。

尽管骨导听性脑干反应受骨振器最大输出强度的限制，对单耳听力损失患儿需要进行正确的掩蔽和刺激伪迹干扰等因素的影响，但在各种颜面部畸形、耳道、耳廓畸形和合并中耳积液，中、重度的气导ABR异常的患儿的听力检查过程中, 骨导ABR 仍有利于听力损失性质的判断和了解内耳及蜗后功能, 对婴幼儿轻-中度、重度听力损失的评估有重要参考价值。除此骨导ABR还具有客观性、无创性、不需受试者主动配合等优点，所以骨导ABR检查将会更多地用于新生儿筛查的听力学诊断中，如何克服骨导ABR的局限性，提高其准确性，使其应用于婴幼儿的听力学检测中，有待于进一步的研究。

参考文献

[1]Stuar A,Yang E Y,Stenstrom R.Effect of temporal area bone vibrator placement on auditory brainstem response in newborn infants[J].EarHear,1990,11(5):363-369.

[2]Vander Werff K R,Prieve B A,Georganta L M.Infant air and bone conduction tone burst auditory brainstem responses for classification of hearing loss and the relationship to behavioral thresholds[J].Ear&Hearing,2009,30(3):350-368.

[3]周晓娓，曹永茂.骨导听性脑干反应测试[J].中国听力语言康复科学杂志,2012,10(1):31-34.

[4]刘 辉, 莫玲燕, 陈 静. 短音骨导听性稳态反应中伪迹的研究[J]. 听力学及言语疾病杂志,2010,18(3):243.

[5]Fichino S N, Lewis D R, Fvero M L.Electrophysiologic threshold study in air and bone conduction in children with 2 months or less age[J].RevBrasOtorrinolaringol, 2007, 73(2): 251-256.

[6]Small S A, Stapells D R. Multiple auditory steady-state response thresholds to bone-conduction stimuli in young infants with normal hearing[J].EarHear, 2006, 27(3): 219-228.

[7]李 隽,王智楠,黄 芳，等.0～6岁正常儿童骨导听性脑干反应的特征分析[J].听力学及言语疾病杂志,2011,19(2):123.