1例糖尿病合并侵袭性肺曲霉菌感染患者的药学监护

刘丽娜，刘晓东，肇丽梅 (.中国医科大学附属盛京医院药学部，辽宁 沈阳 0004；2.浙江大学医学院附属第二医院(滨江院区)药剂科，浙江 杭州 30009)

临床药学是一个与合理用药有关的实践性学科领域，临床药学工作要求临床药师利用药学知识和药学思维，针对医、护、患在药物治疗中各个环节存在的问题提供具体的药学服务。“以患者为中心”的药学监护是直接地、负责地提供与药物治疗相关的监护，目前已成为医院药学工作的一个热门方向。笔者通过1例老年男性糖尿病合并侵袭性肺曲霉菌感染治疗病例的分析，探讨如何开展药学服务工作。

1 病例概况

患者，男性，60岁，于2012年4月4日无明显诱因出现高热，最高体温达39 ℃，伴有乏力、畏寒寒战、咳黄痰，伴呼吸困难，自服感冒胶囊，症状无改善。4月7日就诊于当地医院，血培养提示肺炎克雷白杆菌生长，给予静脉滴注亚胺培南西司他丁注射液抗感染治疗12 d，体温未见明显下降。患者于当地医院住院期间发现血糖异常，诊断为2型糖尿病，给予口服阿卡波糖片联合皮下注射门冬胰岛素30注射液降血糖。2012年4月24日为求进一步治疗转入我院，入院时双肺听诊均可闻及干湿罗音。患者59 kg，近期体重未见明显变化。辅助检查：血常规：WBC 14.5×109/L，NE% 79.8%，RBC 3.8×1012/L，HGB 117 g/L；C-反应蛋白 108 mg/L；血钠 123 mmol/L，血钾 3.1 mmol/L；谷丙转氨酶 29 U/L，谷草转氨酶 60 U/L；肌酐 78 μmol/L。肺CT：双肺多发感染性病变，伴部分空洞形成；纵隔多发肿大淋巴结。入院诊断：肺部感染；2型糖尿病。

2 治疗经过和药学监护

该患者在外院给予亚胺培南西司他丁注射液抗感染治疗12 d，症状无明显改善。……