团队协作在CPR救护中的应用进展

王桂芳+钱东荣

[摘要] 通过《2005心肺复苏与心血管急救指南》与《2010心肺复苏与心血管急救指南》的比较与应用，总结成人生存链的建立，提高心肺复苏（CPR）的急救成功率，说明了团队协作从院外第一目击者进行CPR到“120”急救人员到达现场急救，快速转运，院内CPR基础生命支持阶段的定位定责，即连续不间断胸外心脏按压同时行电除颤、气管插管、生命支持药物应用及对高级生命支持中重要脏器的保护。阐述在CPR救护中的团队协作对提高复苏成功率、降低致残率起到的积极推进作用。

[关键词] 团队协作；心肺复苏；救护

[中图分类号] R472.2[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）05（b）-0189-03

Application progress of teamwork in CPR rescue

WANG Gui-fang1 QIAN Dong-rong2

1.Department of Emergency,People′s Hospital of Lingbi County in Anhui Province,Lingbi 234200,China;2.Family Planning Guidance Station of Lingbi County in Anhui Province,Lingbi 234200,China

[Abstract] By comparing and practicing Cardio Pulmonary Resuscitation & Emergency Cardiovas Cularcare Manual in 2005 edition and 2010 edition,the article summarizes establishment of adult survival chain can increase the success rate of cardiopulmonary resuscitation (CPR) and explain the position and responsibility of teamwork from CRP by first eyewitness out of hospital to field first aid by "120" emergency workers,rapid transport,to basic life support by CPR in hospital including electric defibrillation,endotracheal intubation,application of life support drug,and protection of vital viscera in advanced life support as well as continuous chest compression simultaneously.The article elaborate teamwork in CPR rescue played promoting roles in increasing success rate of resuscitation and lower down disability rate.

[Key words] Teamwork;Cardiopulmonary resuscitation;Rescue

心脏骤停（cardiac arrest，CA）是多种病因引起的最为危重的临床症状，是急诊急救常见的突发事件，需要紧急处理。心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是对CA患者所采取的最紧急最有效的救护措施，是抢救CA的关键环节。救护中的医护和护护配合是CPR成功的重要因素[1]。新版《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》采用循证医学的原则和方法，对《2005心肺复苏及心血管急救指南》进行最新筛选，分析和论证而形成新的指南[2]。新旧指南中均提及成人生存链的建立，更支持团队协作型急救在CPR中应用的意义。

1 成人生存链的启用

1.1 成人生存链的概念

最早于1992年提出，最新2010生存链内容：立即识别CA并启动急救系统；尽早进行CPR，着重于胸外按压；快速除颤；有效的高级生命支持；综合的CA后治疗。余涛等[2]对成人生存链2005指南和2010指南比较显示，成人生存链强调CPR是一个整体，连续的抢救体系流程，每一个环节都会对患者的生存和预后产生重要影响。翟光维[3]对链式流程在CPR急救中的时效性指出：链式流程可提高CPR救治成功率。而链式流程的急救模式要求成立快速高效的急救小组，以小组为单位按链式流程实施抢救。有统计每延迟抢救1 min，存活率下降10%，延迟10～20 min，生还者＜20%[4]。因此生存链的启用必须争分夺秒，越早越好。

1.2 链式流程团队人员组成及定位

医护配合进行CPR已成为2010 CPR指南主导，据文献报道[3]，链式流程团队人员可以由1名医生和2名护士组成急救小组，CA患者入院后，接诊护士进行生命体征评估，立即胸外按压，医生与技能护士到位后，医生胸外按压或气管插管，下达医嘱；接诊护士气管插管后接呼吸机，立即备除颤仪，心电监护；技能护士立即置静脉留置针进行输液，执行医嘱，备相关急救物品，记录抢救过程。要求对急救小组成员平时定位演示，实施多项操作衔接考核，强调医护、护护配合抢救的默契与协调是抢救成功的关键。邢小珍等[5]以2005指南为蓝本，强调CPR操作程序同一班次安排3名护士，并且高中低资历搭配，强调了在CPR救护中分工明确，定位定责，强调医护，护护配合与协作。定位原则为：高年资护士定位头位，通知医生，气道管理，病情观察，全程指挥；中年资护士定位腰部，负责循环系统，胸外心脏按压，并在医生到达现场后与医生交替胸外按压，迅速建立静脉通路，低年资护士定于脚位，备抢救仪器，协助配药等。统计抢救成功率为85.71%，有效抢救时间为（32.04±6.38） min[5]。说明抢救成功率高低与合理的人员配置及可行性流程是密不可分的。规范化CPR，协调熟练的合理医护，护护配合，可以使抢救程序快速有效进行。有学者提出[6]，急救队伍含2名医生和3名护士，护士分为A、B、C 3个角色，A负责气道管理，判断并启动急救医疗服务系统，气管插管及呼吸机管理；B负责循环系统，与医生交替胸外按压，建立2条有效静脉通道，心电监护，备除颤仪；C为组长由高年资护士担当，指挥抢救过程，有序规范的抢救，记录抢救过程，通知相关科室会诊检查等。A、B、C护士分工明确，可有效避免护士听到医嘱一起执行所造成的混乱现象，节省人力，使急救工作有序进行，发挥团队协作作用。

2 院前CPR急救的团队协作

CA可发生于任何情况下，有报道CA 50%以上者发生于院前[7]，也有报道70%发生于院前[8]，并且多在症状发生后2 h内死亡，因此院前CPR成功与否可直接影响抢救成功率。

2.1 第一目击者的作用

心脏复苏成功强调四早：即早期接近，早期心脏复苏，早期除颤和快速高级生命支持。陈英等[8]对院前CPR成功相关因素分析显示，早期进行的CPR是取得成功的关键。这样只有现场的第一目击者能够在第一时间内给予心脏停搏者实施CPR才可提高CPR成功率。陈官华[9]强调CPR中胸外按压是抢救最早最直接而且在院外无条件下唯一可行的救护，并为进一步的CPR赢得宝贵时机。而在一系列的院前急救中，第一目击者的作用对提高院前急救水平，提高急救成功率，降低死亡率具有不可估量的作用和意义。有报道25%的患者死于第一目击者不懂急救措施而身亡[10]。第一目击者也被称为被认证的第一目击者[11]。而院前心跳呼吸骤停的第一目击者大多是患者家属及过路人群等非急救人员，若能实施CPR抢救可缩短CPR抢救开始时间，提高CPR抢救成功率[12]。因此普及加强CPR标准训练，提高公共场所人员CPR知识水平显得至关重要。美国目前已培训了约7000万第一目击者急救人员[10]。国内学者多次呼吁对非专业人员行急救知识培训，包括“110”工作人员、交警[13]、司机、导游、大学生、小区居民、社区志愿者等，组成一支庞大的急救团体，使更多需救护者得以复生。有文献报道[10]举办院前急救班，共培训非专业急救人员2900人，收到了一定的急救效果，主要培训如何使用“120”急救系统，初期心脏按压，人工呼吸并进行创伤救护技术培训，意外伤害救治培训等。崔秋霞等[14]在ECS模拟人对急诊护士进行培训中，强调模拟临床抢救小组实施抢救，95%的学员认为ECS小组培训方法有效地培养了团队的协作能力，提高了年轻护士整体实战能力，有调查显示对学员学习急救知识的态度，97.2%的人认为非常必要具有可行性。于秋飞[15]在急诊科CPR临床分析中提出，院内目击下CPR 19例成功13例，成功率为68.4%，可见CA有第一目击者就地进行CPR的复苏成功率高。

2.2 院前CPR的链式衔接

当第一目击者发现心跳骤停后立即拨打“120”并尽早实施CPR，急救人员到达现场，应立即进行规范有效的胸外心脏按压，气管插管，除颤和复苏药物的治疗。有文献报导[16]，心跳停止4～6 min后脑细胞发生不可逆性损害，即是CPR的黄金5 min。所以院前的现场复苏是急救医学具有代表性的急救技术之一，也是重点监控指标。而院前出诊时间包括呼救响应时间，呼救反应时间和开始现场抢救时间，此时间长短是影响院前CPR成功的核心问题。如何尽可能缩短流程时间是社会人群与急救医护人员如何无缝隙进行CPR的关键问题，需要一系列急救链的建立和施救，更需要一个团队精神的建立。因此社会团体和救护系统的团队协作实施CPR是提高院前抢救成功率的保障。

3 CPR的院内阶梯式急救

3.1 基础生命支持阶段（BLS）

2010复苏指南修改了2005复苏指南顺序气道-呼吸-按压（A-B-C）为按压-气道-呼吸（C-A-B），并强调了提供高质量的CPR的一些举措。提出BLS是挽救CA患者生命的最基本措施，成人BLS基本内容包括：识别突发CA，启动急救反应系统，早期实施高质量的CPR以及对有指征者快速实施除颤。强调多种协作的高级复苏团队的组建[17]。急救人员应关注复苏团队的组建及使各项抢救措施能在第一时间内付诸实施。

3.1.1 不间断胸外心脏按压 院前急救强调第一目击者的单纯胸外心脏按压。如CA发生于院外转入院内或发生于院内，需立即判断意识丧失，无呼吸或抽搐样呼吸时，一边呼救医生，另一护士备除颤仪，实施不间断有效按压贯穿于CPR的全过程[18]。国外有实验证明用心脏彩超观察复苏存活着，发现胸泵是产生血流的重要原因[19]。这就要求组织胸外按压小组每2分钟或5个循环的CPR后急救人员轮换“按压者”，以提高CPR的按压效果，并要求轮换在5 s内完成[18]。也有报导中断时限＜10 s[20]。

3.1.2 紧急人工气道的建立在CPR中，有效通气是决定CPR成败的关键条件。气管插管是CPR中呼吸畅通的“金标准”[21]。气管插管是保持呼吸道通畅的最有力的保证，气管插管多采用CPR的同时行喉镜直视下紧急经口气管插管[22]，强调在不间断胸外心脏按压的同时行气管插管，需施救者密切配合，在进入气管的瞬间中断＜5 s的心脏按压，并要求熟练的插管技术，插管成功后立即接呼吸机。有资料显示[21]气囊加面罩通气虽可降低复苏成功率，但对气管插管失败者不失为一种补救方法，两者可互补，保证气道通畅。

3.1.3 早期的心脏除颤早期及时的心脏除颤是CA复苏成功的关键一步，但对CA后是先除颤还是先胸外心脏按压，一直是一项争议问题。有研究表明[23-24]，心搏停止1 min内电除颤，复苏成功率达90%，4～6 min内除颤存活率为50%，且除颤每延迟1 min，成功率将下降7%～10%。如现场有2位以上施救者，一人开始CPR，同时另一人尽快获取除颤仪并在监护下除颤，除颤的有效目标控制在3 min内[17]，则CPR成功率将大大提高。团队协作可在不影响胸外按压的同时使用电除颤对提高抢救成功率有显著作用。

3.1.4 复苏药物的合理应用快速建立静脉通道是CPR中继胸外按压同时有效循环维持的重要一步。在不间断按压的同时，建立静脉通路2～3条，需技能熟练，心理素质强，护护间密切配合，肾上腺素是CPR的首选药物[24]，需小剂量间断重复使用直至复苏。辅助药物的配合使用，口头医嘱的执行需医护的密切配合。

3.2 高级生命支持阶段

复苏后的进一步治疗对CPR成功后患者，提高生命质量至关重要。脑损害是CPR后致残的主要原因，CA后脑的保护，需要在5 min内行有效CPR，且同时行早期脑保护，药物治疗同时行低温治疗，使体温在4～6 h达32～34℃标准[25]，低温疗法为CPR后的脑保护提供了安全有效的手段。而在CPR同时行脑保护需急救团队的密切配合，在CPR同时有心肌梗死1例报道中显示[26]多人协作行CPR并密切观察心电监护，发现并发症及时用药处理，对保护生命至关重要。何靖敏等[27]对猝死后行CPR同时经静脉溶栓治疗，两组对照结果显示，24 h存活率治疗组为44.4%，对照组为22.2%，存活出院率治疗组为19.4%，对照组为11.1%，说明在CPR同时溶栓治疗可提高抢救成功率。

综上所述，抢救流程中团队协作在CPR的临床救护效果显示，CPR成功的关键在于急救流程中第一目击者与“120”急救系统密切衔接，院外急救与院内急救衔接，以及院内BLS及高级生命支持中的医护定位定责急救，形成一支庞大的社会团体及医护人员内部的链式急救流程。医护、护护协作急救在各医疗急救系统中已形成一定的规模，而社会人群急救观念还有待于进一步提高，因此加强和组织社会团体对CPR的培训并正确与急救系统的团结协作是提高CPR成功最为关键的举措。

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（收稿日期：2014-04-18本文编辑：郭静娟）

[作者简介] 王桂芳（1972-），女，本科，主管护师；钱东荣（1978-），女，专科，主管护师