经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的临床研究

王志红

永胜县人民医院外二科，云南丽江 674200

因为PCNL(经皮肾穿刺取石)自身有一定的侵入性，当中的手术操作过程和医疗手术器械较为繁琐，特别是对于无积水肾结石和鹿角形状的肾结石手术的难度非常大，引起相应的并发症也比较多，该项技术曾经一度不被泌尿科医生所认同，使得PCNL这项技术的推广影响甚大。我院通过5年的临床实践和临床经验的积累，对PCNL这项技术不断创新和完善，使得这项技术更加的简单实用，临床疗效显著，具有安全性，现将治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008—2013年，采用PCNL治疗方法一共治疗100例（151次）上尿路结石患者，男性61例，女性39例；岁数在6～85岁，平均岁数为43岁，当中的单发肾盏、肾盂结石26例，鹿角形状肾结石34例，输尿管的上段结石5例，体外冲击波碎石（ExtracorporealShockwave Lithotripsy,ESWL）后严重石街3例，开放手术以后残留石头32例[1]。与此同时合并UPJ(输尿管肾盂连接部)狭窄共12例，肾解剖出现异常（移植肾、马蹄肾、重复肾等）4例。

1.2 手术治疗方法

1.2.1 传统PCNL采用传统手术方法，对患者进行全身麻醉或者硬膜外麻醉，患者患侧垫增高30°俯卧位，在C臂的X光机的监测下，以人体12肋下和腋后线的交点作为穿刺点，使用18G穿刺针向肾下盏进行穿刺，待穿刺成功以后，放置直头或者曲头的金属导丝，使其退针鞘,采用Cobra导管将金属导丝引入到输尿管当中，APZ（Amplatzer）扩张器沿着导丝将其通常逐渐进行扩张到8.7～13.3mm（26～34F），留下 APZ（Amplatzer）鞘，传统使用 7mm（21F）的标准肾镜，采用两叶钳或者三爪将所看见的结石直接抽取出来，如果结石相对比较大，则可以采用液电和超声波进行碎石，碎石以后将结石夹出或者取出，手术后要留置双J管以及肾造瘘管。

1.2.2 经皮肾微造瘘二期输尿管镜取石术 患者第一期先使用肾穿刺微造瘘,可以采用局部麻醉，穿刺点以及体位大致和传统的PCNL一样[1]。采用18G的穿刺针向肾盏目标穿刺，待穿刺成功以后，引入0.889 mm金属导丝（0.035in），筋膜扩张器只能将经皮肾通道进行扩张，扩张到 4～4.7 mm（12～14F），手术以后要留置 4 mm（12F）的微造瘘管,5～7 d以后再进行第二期取石手术。第二期手术时候使用硬膜外麻醉，使其通道扩张到5.3～8 mm（16～24F），置入到工作鞘,使用 2.8～3.8 mm（8.5～11.5F）的输尿管硬镜，在用窥镜灌注泵的直接冲洗下，将其结石使用气压弹道碎石器进行碎石，在击碎结石后取出，手术后要留置双J管以及肾造瘘管。

1.2.3 微创PCNL经常采取连续的硬膜外麻醉，不复杂的病例可以在局部麻醉加上静脉镇痛下开始进行手术。传统第一期穿刺取石手术，先将逆行插入到 1.7～2 mm（5～6F）输尿管导管来做为人工肾积液,再采用平俯卧位姿势，腹部垫上小枕；在手术中采用B超或者X线进行定位，11～12的肩胛下角线和肋下腋后线的范围内对穿刺点进行确定[2]。大部分向肾后组中盏穿入，穿刺手术成功以后，沿着0.889 mm（0.035in）的斑马导丝，，使用筋膜扩张器进行扩张，扩张到 4.7～5.3 mm（14～16F），留置 4.7～5.3 mm（14～16F）的Peel away鞘,使其形成一个经皮肾通道。对多发性结石以及鹿角形状结石，可以根据实际情况，建立2～3条皮肾通道，对其采用多通道碎石，在取出碎石。8/9.8的输尿管硬镜经过通道进入到肾集合系统，使用灌注泵进行冲洗，能够保证视野的清晰，使用钬激光或者气压弹道碎石器击碎比较大的结石，采用逆行导管当中的高压脉冲和灌注泵水流将碎石冲出，对比较大的结石使用鳄嘴钳将其夹出。手术后常规留置1.6～1.7 mm（4.8～5F）的双J管和 4.7～5.3 mm（14～16F）的微创肾造瘘管。

2 结果

采用常规PCNL，经皮肾微造瘘二期输尿管镜取石术，微创PCNL这3种方法一共治疗患者100例。

采用常规PCNL，治疗9例，当中单发肾盏、肾盂结石一共7例，鹿角形状肾结石1例，开放手术以后残石1例；同时合并的UPJ狭窄1例。单通道取石9例，一共取石次数11次[2]。引起其他并发症1例。手术成功率89%，平均手术时间为120min，平均住院时间为15d。

采用经皮肾微造瘘二期输尿管镜取石术，治疗16例，当中单发肾盏、肾盂结石一共2例，鹿角形状肾结石8例，输尿管上段结石2例，ESWL后严重石街1例，开放手术以后取残石3例；同时合并的UPJ狭窄8例。肾解剖出现异常的1例。单通道取石21例，多通道取石9例，一共取石31次。手术成功率94%，平均手术时间为89min，平均住院时间为21d。

采用微创PCNL手术，治疗75例，当中单发肾盏、肾盂结石一共18例，鹿角形状肾结石33例，输尿管上段结石3例，ESWL后严重石街1例，开放手术以后取残石20例；同时合并的UPJ狭窄3例。肾解剖出现异常的3例。单通道取石37例，多通道取石24例，一共取石109次。手术成功率99%，平均手术时间为76min，平均住院时间为12d。

3 讨论

在1955年的相关报道当中采用经皮肾引流手术成功治愈了一面梗阻性肾病的病人，1976年的相关报道当中第一个报告了采用PCNL(经皮肾穿刺取石)的临床治疗经验，1984年在北京、上海、南京以及广州等地区医院在国内率先开展了这项技术[3]。2008—2013年我院采用的微创PCNL技术治疗的患者75例，手术成功率为99%，出现严重并发症的发生率是根据国外相关报道的PCNL的10%，对于PCNL手术后复发的结石和开放手术以后，使用这项技术仍然能取得显著疗效。微创PCNL具有有效安全性、并发症非常小、疗效显著，创伤小以及住院时间少等特点。

通过了5多年的临床实践，对这项技术的不断创新与完善，使此项技术的结石清除率和手术成功率大大的提高了，使其并发症减少，临床效果显著，具有安全有效性，具有临床推广价值应用。

[1]李逊，曾国华,袁坚,等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J].论著，2003,7（5）:124.

[2]余安迪,王邦宏,吴腾斐,等.经皮穿刺肾石取出术42例初步报告[J].中华泌尿外科杂志,1986（7）:67-69.

[3]吴开俊,李逊,袁坚,等.经皮肾微造瘘术后二期经皮输尿管镜取石术治疗鹿角形结石[J].广州医学院学报,1993（21）：13-15.