坚固内固定加颌间牵引治疗颌骨骨折疗效分析

田云峰

武威市凉州医院口腔科，甘肃武威 733000

颌骨骨折包括上颌骨骨折和下颌骨骨折，在我院近几年接诊的颌骨骨折患者中，下颌骨骨折患者占大多数，由于下颌骨是头部唯一能活动的骨骼，在解剖结构上有它的薄弱部位，如正中颏部、颏孔部、下颌角部及髁状突颈部，这些都是下颌骨骨折的好发部位[1]。正是基于其突出的位置与解剖形态，下颌骨骨折是颌面部骨折中发生率最高的骨骼。下颌骨骨折段的移位，主要是因肌肉牵拉所致，由于这种骨折可引起舌后坠而发生呼吸困难，甚至发生窒息，临床治疗时尤为需要注意，必须根据患者病情实施正确及时的骨外科治疗，我院对此类患者采取坚固内固定加颌间牵引的治疗方案，收到了很好的效果，下面就此措施的体会分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2008年1月—2011年12月颌骨骨折患者24例，包括男性16例，女性8例，均为下颌骨骨折，发生部位上正中颏部10例，颏孔部6例，下颌角部5例，髁状突颈部3例。其中开放性骨折4例，复杂骨折12例，粉碎性骨折8例。所有患者根据外伤病史、临床表现及影象学检查确诊。

1.2 局部解剖

下颌骨呈马蹄形，在升支内外侧有强有力的咀嚼肌附着，下颌升支部上方有两个骨性突起，后方者为髁状突，前方者称为喙突（肌突），两者之间凹缘称乙状切迹。升支部后缘与下颌骨下缘相交处称为下颌角，升支部内侧面中部有一个孔为下颌孔，此孔在下颌骨内向下向前延伸的管道为下颌骨。下颌骨骨皮质坚厚，但下颌骨下颌骨正中联合、颏孔区、下颌角和髁颈部是下颌骨的结构薄弱区，是骨折的好发部位，

1.3 骨折性质分类

闭合性骨折时骨折表面软组织完好，骨折呈封闭状态，开放性骨折时骨折表面软组织损伤，与骨折部位相通，简单骨折为骨折单发，无移位或轻度移位；复杂骨折时骨折多发，有明显移位，粉碎性骨折时骨折部位骨碎裂常伴有移位

1.4 临床表现

患者因骨折部位不同表现有所差异，下颌骨骨折后多因骨折段移位，出现牙齿咬合关系错乱及骨折段异常活动，部分患者下唇可出现麻木感、张口受限，严重者还可有呼吸、吞咽、视觉障碍

1.5 方法

1.5.1 一般措施 明确诊断，确定骨折部位、骨折分型，进行相关准备工作，并做好宣传教育，消除患者紧张焦虑心理，取得配合

1.5.2 颌间牵引复位 对于本组患者，病情较重，骨折处已有部分纤维组织愈合，坚强内固定术前一天先进行颌间牵引使错位的骨折逐渐复位，利于手术时复位，我们在下颌骨有移位的骨折段上安置分段牙弓夹板，然后在与上颌的牙弓夹板之间，用小橡皮圈作弹性牵引使之逐渐恢复正常咬合关系。在颌间牵引过程中注意使用轻力，每侧60g 的力量较为适宜，不能长时间地使用颌间牵

1.5.3 小钛板坚强内固定 术前进行手术内固定物骨折接骨板、钉和其他物品相关准备，采用口内入路，骨折部位不同入路稍有变化，颏部骨折可用下唇前庭沟切口，下颌角骨折可采用翼颌韧带-磨牙后区-前庭沟切口，固定前将钢板塑形，钢板选用上一般选用长四孔钛板，内侧两孔应与骨折线有一定距离，在数量放置上应注意，两侧下颌骨体中部接近牙列放置一块钢板，两侧颏孔之间放置两块，下颌骨外斜线部放置一块，在下颌骨体部下缘放置一块四孔小钛板，近牙槽处放置一块微型钛板。固定螺钉选取5～7 mm单皮质自攻螺钉。

1.5.4 术后措施 术后根据咬合关系的恢复可再维持颌间牵引2 d后拆除，以利于患者功能恢复，保持口腔卫生，辅助咬合关系恢复。骨折固定时间8 周，适当提前进行功能训练，促进骨折愈合。

1.5.5 相关护理 保持室内空气新鲜，术后注意休息，给予高热量、营养丰富的流质，定期检查口腔，观察上下颌牙齿的咬合关系。

1.6 疗效标准

8 周后对所有患者进行手术情况及疾病治愈情况统计分析。

2 结果

24例颌骨骨折患者均完整进行坚固内固定加颌间牵引治疗措施，术后21例患者（87.50%）全身情况稳定，Ⅱ/甲愈合，咬合关系恢复，影像学检查显示骨折复位固定良好。2例患者并发感染，经对症处理治愈。

3 讨论

颌骨骨折和其他骨折相比，除了具有一些共同的临床症状，还具有其自身特点，这与颌骨的解剖生理结构密切相关。本组患者均为下颌骨骨折，下颌骨位居面下1/3，位置突出，易受到打击致伤，在直接或间接暴力的打击下，容易在解剖薄弱区域发生骨折，由于伤后对咀嚼功能影响较大，因此及时有效的诊治至关重要。

颌骨骨折后，主要是复位与固定。在复位方法的选择上临床有很多种，手法复位一般用于颌骨骨折早期，单颌牙弓夹板固定法适用于无明显移位的骨折，颌间固定法稳妥可靠，适用于多种下颌骨骨折，但因为患者实施后不能张口进食，也会因口腔卫生引起感染。我们在实践过程中，对患者进行颌间牵引后再进行坚固内固定技术(RIF)，从结果来看，此法有着积极的临床疗效。随着现代骨外科技术的发展，是否继续使用颌间牵引存在着争议[2]，下颌骨骨折的治疗原则仍是恢复伤前的咬合关系，而且坚固内固定为的是在保证骨折线稳定的前提下，尽早行使功能，促进骨折愈合。然而单纯的内固定术想要达到治疗目的对技术要求较高，在不能保证百分百的情况下容易致咬合干扰，因此我们认为应将坚固内固定与颌间牵引结合使用，在固定前利用颌间牵引，恢复咬合关系后作坚固内固定，然后维持牵引数天，从而有利于骨折的治疗。

坚固内固定的手术操作上，我们选用小钢板固定，在手法切开复位的基础上，将适当长度和适合形态小钢板或微型钢板跨置于骨折两断端的骨面上，用特制的螺钉穿骨皮质固定钢板，达到固定骨折的目的。这种手术为单层皮质骨固定，不会损伤下齿槽管，而且板易弯制成形，并按张应力轨迹放置[3]。这种手术可以说是骨外科随着骨折固定材料改变及技术发展的一种治疗趋势，相比于传统的开放复位加颌间固定术，小钛板坚强内固定术具有操作简便，损伤性小等优点[4]。有数据也表明，近年来各大医院下颌骨骨折的治疗几乎全部采用坚固内固定技术。术中操作时注意防止咬合干扰，这需要先精确对好并维持咬合关系，然后再固定骨折。接骨板放置有一定的要求，应遵循零张力固定原则，放置在张应力或扭力最大的部位，用以克服下颌功能运动中的张力和扭力，切记不可随意放置。在使用电钻打孔时应不断冲水，防止产热发生，我们在入路选择上采取的是口内进路，应注意钉洞与骨面垂直。然坚固内固定技术有诸多优点，但临床并发症并不比传统方法少，感染和溃疡是临床常见的并发症，也是颌骨骨折所必须引起注视的。术后存在由于肌肉损伤原因导致的张口受限，应及早进行张口训练，以改善张口度，同时注意合理饮食，循序渐进地恢复咬合功能。此外，我们在实践中还会到，颌骨骨折往往并发周围软组织损伤，局部发生反应性水肿，感染、血循环障碍等也会造成肿胀，为此临床诊治时应查明引起肿胀的原因，及时对症处理，综上，坚固内固定加颌间牵引治疗颌骨骨折，不仅可以较好的恢复上下颌牙的咬合关系,恢复咀嚼功能，而且还有利于坚固内固定手术的开展，更好地让骨折复位愈合，具有积极的治愈效果，值得临床应用。

[1]吕隆鲲，孙婷，杨洪涛.下颌骨骨折115例临床治疗分析[J].中国卫生产业2012(7)：457.

[2]李仁君.钛板内固定与颌间牵引在下颌骨骨折的应用[J].内蒙古中医药,2008(5):342.

[3]文世生,郭雯瑾.植入式钛钉联合微型钛板内固定在颌骨骨折治疗中的应用[J].甘肃医药,2009，28（4）：425.

[4]孙世尧,刘雨,魏欣,等.自攻钛钉接骨板及颌间牵引钉在颌骨骨折中的临床应用[J].口腔医学研究,2008，24（2）：124.