四肢开放性骨折临床治疗体会

高德勇

在骨折时，合并覆盖骨折部位皮肤与皮下软组织破裂、损伤，导致骨折端与外界相通即称为开放性骨折。开放性骨折是创伤骨科的多发病与常见病，在国民经济的发展之下，现代化交通工具的使用越来越频繁，这就导致开放性骨折的发生率呈现逐逐年上升的趋势，病情也越来越复杂。开放性骨折与闭合性骨折不同，很容易出现感染和坏死的情况，因此，对于开放性骨折的治疗，一直都是创伤骨科的治疗难题，对于开放性骨折患者的治疗，不仅要避免伤口的感染，也要采取科学的手段恢复患者的肢体功能[1]。近些年来，营口开发区中心医院使用综合治疗的方式对开放性骨折患者进行治疗，取得了良好的效果，现选择营口开发区中心医院于2012年1月-2013年1月收治的46例四肢开放性骨折患者的临床资料进行回顾分析，总结治疗方式与注意事项，为四肢开发性骨折患者的治疗提供有效的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择营口开发区中心医院于2012年1月-2013年1月收治的46例四肢开放性骨折为研究对象，致伤原因：撞击压砸伤26例，绞轧撕脱伤12例，锐器伤5例，间接暴力伤3例；其中男35例，女11例，年龄21～58岁，平均年龄为（34.5±2.3）岁。按Gustilo分类，I度23例，II度12例，III度7例，IIV度4例，按王亦璁[2]分类：由外向内型12例，由内向外型20例，混合型14例。按照骨折数量分类：单根单处骨折30例，单根多处骨折11例，多根多处骨折5例。按照骨折端情况分类：单纯性骨折24例，粉碎性骨折22例。伤后入院时间：1～8 h 23例，8～24 h 18例，24 h以上者5例。

1.2 治疗方法 待患者入院后立刻使用生理盐水清洗伤后，并采集患处深部分泌物，或者刮取伤口深部组织，将其置于无菌培养瓶中，送至检验科进行标本培养以及药敏试验。对于损伤与伤口污染情况较轻的患者，进行彻底清创后及时进行骨折复位与外固定术；对于外固定术难以达到治疗效果但是受伤时间短的患者在进行彻底清创后，使用钢板、髓内钉或者其他材料进行固定；对于受伤时间长、伤口污染情况严重且伴随严重软组织挫伤的患者，使用外固定器，或者进行骨牵引，待创口愈合或者感染情况受到控制后行骨折内固定术。所有患者在常规手术前均使用光谱抗生素进行治疗，若创口感染情况严重，则根据细菌培养与药敏试验结果使用适宜的抗生素，在关闭切口与伤口前使用适量0.5%洗必泰对创口进行反复冲洗[3]。

根据患者病情与手术方式，对于15例创口与污染情况较轻的患者，在入院后24 h内进行手术治疗，其中10例行外固定支架手术法、5例行切开复位内固定手术，本组15例患者为早期手术组；对于28例创口严重、污染情况较重的患者经过多次换药，待其伤口感染情况受到控制后进行手术，其中21例行外固定支架手术法、7例行切开复位内固定手术，本组28例患者为晚期手术组；对于3例下肢皮肤挫裂伤严重的患者，进行大腿内侧皮瓣植皮术，在术后行高压氧治疗，称为高压氧辅助治疗组。手术完成后，随访6个月，观察患者术后的恢复与感染情况。

1.3 观察指标 治疗结果分为愈合与未愈合，愈合标准为：局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；未愈合即未达到上述指标。

1.4 统计学方法 本文中的所有实验数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，组间比较经t检验，期间比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

早期手术组15例患者中，13例痊愈，2例出现感染，愈合率为86.7%；晚期手术组28例患者中，5例感染、4例伤口红肿、积液，其余19例痊愈，愈合率为67.9%，上述数据组间比较差异显著（P＜0.05），差异有统计学意义；高压氧辅助治疗组3例患者术后无感染情况发生，皮瓣成活情况理想。高压氧治疗组与其它两组相比，数据组间差异显著（P＜0.05），差异有统计学意义。

3 讨论

在建筑与交通行业的迅速发展之下，四肢开放性骨折发生率也呈现出逐年上升的趋势，四肢开放性骨折患者大多伴有伤口污染的情况，且感染率较高，因此，对于四肢开放性骨折患者的救治，除了抢救患者生命以外，感染的处理也是一个难题，如果未做好感染的处理工作，一旦出现骨骼感染情况，那么后果将十分的严重，因此，一旦患者出现创口污染情况，必须争取在6～8 h内进行清创，此类患者在入院后，需及时取患者伤口深部标本进行检验，分析出患者创口的污染情况[4]。此外，考虑到患者在出现伤口污染时，会伴随严重的软组织污染与损伤情况，这就会对局部循环造成不良影响，严重的影响着患者后续的愈合能力，因此，对于此类患者，在入院后需使用0.5%的洗必泰敷料覆盖伤口，再使用无菌生理盐水与双氧水冲洗创面，并使用洗必泰浸泡3～5m in；对于污染情况较为严重的患者，使用酒精与碘酒消毒皮肤，将伤口周围受污染的皮肤切除，并将断裂回缩至深部的血管、神经、肌腱、肌肉找出，将污染断面切除并予以吻合，对于污染情况严重的骨折位置表面可以使用咬骨钳或者骨凿进行处理，将暴露出的骨髓腔彻底清洗，刮除部分髓腔，对于完全坏死的组织，则彻底清除。

在手术方式的选择上，外固定支架能够很好的减少对患者肢体的损伤与血供破坏，利于创面的愈合与感染的预防，因此，在情况许可的条件下，需要优先选择该种手术方式进行骨折固定与复位[5]。对于本组46例患者，根据患者的创口大小、伤口受伤时间、污染程度、软组织损伤程度、骨折情况进行分类治疗，治疗结果显示，早期手术组愈合率显著高于晚期手术组，上述数据组间比较差异显著（P＜0.05），差异有统计学意义，这就说明对于此类患者，必须及早的进行处理。

此外，高压氧的辅助治疗也是一种有效的治疗方式，对于植皮患者，在术后予以高压氧治疗能够有效提升氧分压，增加组织氧与血氧含量，能够达到提升氧有效弥散距离、恢复细胞功能、改善组织代谢的效果，对于皮瓣的生长、成活均有着良好的效果[6]。本组3例下肢皮肤挫裂伤严重的患者，进行大腿内侧皮瓣植皮术，在术后行高压氧治疗，疗效显著，因此，该种方式值得在临床中进行推广与应用。

总而言之，四肢开放性骨折患者病情复杂、严重，对于该类患者的治疗，应该加强创口感染的预防与治疗，并根据患者的实际情况严格进行清创，尽量选择外固定支架的手术方式，在必要情况下，可以使用高压氧进行辅助治疗[7]。

[1] 覃海森,梁国挺,林浩,等.急诊使用外固定架联合VSD处理严重软组织损伤的四肢开放性骨折效果评价[J].中国医疗前沿,2013,5(8):189-191.

[2] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社,2007:56.

[3] 黄武君,裘曙文,何勇.132例胫腓骨开放性骨折创口感染回顾性分析[J].中华医院感染学杂志,2011,21(14):98-101.

[4] Hagiwara Y,Ando A,Chimoto E,et al.Changes of articular cartilage after immobilization in a rat knee contracture model[J].Journal of Orthoptera Research，2009,21(12):532-533.

[5] 张彦东,刘文祥,李向飞.四肢开放性骨折192例治疗体会[J].基层医学论坛,2012,10(10):101-102.

[6] 王剑,云文科,吴胜吉,等.封闭式负压引流治疗四肢开放性骨折合并皮肤缺损67例临床体会[J].武警后勤学院学报(医学版),2013,3(15):68-70.

[7] 陈雄,尚永军,谭壮忱.四肢开放性骨折延期内固定治疗的临床评价[J].临床医学程,2009,4(15):236-237.