咽喉恶性肿瘤病人全程无缝隙护理的规范化实践模式

张惠荣，李会琴，张 丹，李 伟

咽喉恶性肿瘤治疗、护理过程延续时间长且复杂，术后病人语言沟通障碍，护理风险时有发生，各类护理工作，尤其是基础护理和院外护理不能更好地满足病人需求，目前国内外对该类疾病一直无系统化服务模式，不能给同行提供专业化的特色指导，我院在尝试专科特色时重点对咽喉肿瘤护理进行了探索，旨在打造专病护理，体现全程无缝隙护理规范化模式，提升同行护理水平。现归纳如下。

1 咽喉恶性肿瘤病人实施无缝隙护理模式的必要性

1.1 改革发展需要 2010年全国卫生工作会议精神要求，护理工作改革必须在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与病人的沟通交流，为病人提供全程无缝隙的人性化护理服务，促进护理工作更加贴近病人、贴近临床、贴近社会［1］。为此，做实、做细、做精专病护理是护理工作改革发展的必经之路。

1.2 病人的需求 咽喉恶性肿瘤手术，尤其是全喉切除手术及术后护理延续时间长，手术后语言功能发生障碍，且与周围环境沟通形式发生改变，院外护理工作如气管切开换药、气管套管消毒灭菌处理、气道湿化、瘘口日常照护等工作需按要求长时间落实完成，为避免病人发生风险，护理外延的拓展至关重要。

1.3 护士专业水平提升的需求 循证护理中质性研究结果表明，质性研究描述人的经历、感受及对某种现象或情景的理解［2］，在该类疾病的循证护理实践中得知较多的咽喉肿瘤病人住院期间因护士对专病掌控能力不同及沟通交流障碍，在基础护理、专科护理上得不到及时的理解和照顾；较多的病人戴管出院虽得到过护士的出院宣教指导，但因为护士指导能力有限，病人仍然不能完全理解气管套管换药和气管套管消毒、气道湿化、瘘口照护等管理任务，为此，打造专病特色，提升专病服务质量，必须提升护士专病理论和专病技能。

2 全程无缝隙护理工作实践模式

2.1 院前护理 对病人就诊阶段的干预和指导

2.1.1 建立工作目标管理关联图 确定专病护理主题及行动指南，主题体现工作目标，行动指南表明工作计划。咽喉为呼吸道的重要通道，护理工作目的是维持病人呼吸道通畅，为此我们以 “绿色港湾，携手同行”为专病主题，以院前、院中、院后护理为主枝，以门诊接待、临床路径、风险评估、健康宣教、沟通图卡、护患手册、电话随访、QQ群内座谈、居家护理为工作目标，建立展板公式病房，展板底色翠绿，条目清晰，让团队成员在专病护理氛围中明确努力方向，取得医生和病人配合。

2.1.2 编写护士专病培训手册 按工作目标组建咽喉疾病的病因、病理、临床表现、手术、治疗、护理、语言及吞咽功能训练、并发症及对策、风险评估及防范措施、健康宣教内容和该病基础护理有关的尿管护理、胃管护理、引流管护理、气管套管护理等管道护理，口腔护理、皮肤护理、压疮护理、生活护理的操作步骤和评估方式以及临床路径方式、注意事项融为一体的理论、操作内容，对专科护士进行专病培训，同时，在培训前、中、后分别进行考核，对照统计培训前、中、后护士对专病知识的掌握程度，以判断护士当前的照护能力和水平，了解培训后护士专病知识掌控效果。

2.1.3 制作及发放护士版路径卡 护士版路径卡分两类：文字版和图片版，为方便查看，两类版本均按时间顺序给予不同的颜色；版本内容按临床路径计划，图片版图文并茂，两种版本均以A4纸打印过塑，方便保存及让护士随时了解工作流程及工作模式和方法。该卡根据卫生部疾病种类要求和常见临床路径表再结合临床专科特点联合制作，具有较好的信度和效度［1］。护士对文字版和图片版路径卡的熟悉和理解利于对病人进行直接指导。

2.1.4 确定门诊接待人员 我院通过网络在省内外公示专病专家的就诊时间和专家姓名，方便病人及时正确就诊，同时我科门诊护士长和高年资主管护师对咽喉肿瘤病人进行跟踪指导，如喉镜检查、心理辅导、办理住院手续、协调住院相关事宜。

2.2 院中护理 按临床路径在住院期间落实各项护理工作，在落实过程中进行风险评估，并通过风险评估，制定相对应的急救护理实施流程和健康宣教内容。

2.2.1 责任护士负责制 制作责任护士床头识别卡，识别卡在医院和科室标识的主题下附有照片及服务理念，识别卡3cm×20cm，绿底暗花、黑字，责任护士在行入院介绍和体格检查后将识别卡插放在病人床头一览卡中，一览卡可分别插放同样大小多个警示标志，让病人在进入临床路径时，不仅快速熟悉责任护士，同时也可根据床头警示牌温馨提示预见风险。

2.2.2 制作及发放专病护理服务病友手册 病友手册以绿色封面及医院的主题建筑为底，以“绿色港湾，携手同行”“献给我们的病友”为主题，手册有目录，内容包含病人及家属在入院前、住院期间、出院后所需要了解及配合的心理反应预测及解答、注意事项、气管套管换药和气管内套管消毒操作技能图片演示，预防跌倒须知和宣教、专病知识点及护理效果评价调查表。方便病人和家属共同学习，共同了解不同时段、不同临床症状的心理疏导方式和照护途径，解决病人遇到问题时的恐惧心情。病友手册制作内容温馨，如您和家属担心的也是我们需要解决的；手术前您需要完善的检查；带您了解咽喉肿瘤小知识、您出院后需注意的问题、您需知道的护理内容、就诊、复查、家庭换药及消毒内套管操作图片、预防跌倒知识须知、护理困难求助方式等主题，涉及面广，实用性强。病友手册在入院时发放，术前和恢复期组织病人对手册内容进行情景模拟学习，提高病人实践能力，帮助病人在全程治疗中度过心理和生理上的困境。

2.2.3 制作及发放病人版临床路径卡 发放专病病人版临床路径卡，为避免不必要的医患纠纷，该卡在护士图片版的基础上剔除对风险评估的护理实施。该卡在病人入院第1天发放，发放时责任护士每天告知病人当天护理落实时间计划和内容，同时，根据图卡风险评估内容诠释治疗、护理过程的风险所在。咽喉科风险评估项目为伤口出血、堵管、窒息、感染、脱管、跌倒、应激性溃疡、呼吸困难、皮下气肿等，根据风险评估对每个项目进行注意事项的交代和目的、方法、方式等宣教。该卡制作有利于提高护理安全管理水平，降低护理风险［3］，积极创建咽喉肿瘤一病一品专科护理新理念，促进护理专科的纵深发展［4］。

2.2.4 制作发放专病语言沟通图卡 沟通图卡在马斯洛的需要层次论和赫兹伯格双因素理论基础上，参考多年病人术后临床表现和需求制作，内容丰富、专科性强，显示术后疼痛部位、饮食种类、体位、药物反应类别、目前的症状、注意事项、治疗护理、担心的并发症等多项卡通图文，沟通图册充分满足病人在专科及生活护理方面的沟通需求及情感表达。帮助病人提高生活质量，提高护理满意度［5］。该卡在病人确诊咽喉恶性肿瘤及未手术前发放，以便病人提前熟悉卡片内容，发放图卡时由护士解释图卡的用途、相关内容和使用方法。

2.2.5 制作及发放气管套管家庭换药及气管套管消毒处理方式图卡 图卡制作在不违反无菌操作、不引发并发症、因陋就简的原则上，按家庭换药和家庭内套管消毒方式逐步绘制完成，并附有文字注释，该卡对手术后能下床活动的病人发放，发放时护士对每一个步骤按图所示进行讲解，让病人在住院期间随同护理人员的演示，逐步熟悉该类操作，掌握操作要点，方便病人出院后自我照护。

2.2.6 制作咽喉肿瘤护理临床路径执行单 遵循卫生部2010－01版临床路径疾病指南和常见临床路径范例制定咽喉肿瘤病人临床路径执行单，该执行单同病人版和护士版临床路径同步，从评估、治疗、护理、检查、健康宣教、药物、活动、饮食方面按时间顺序制定，增加临床路径落实时间、日期及落实责任人和护士长检查日期、时间及签名，该表的设置和使用可充分保证护理工作按规范化模式实施。

2.2.7 设置病人无缝隙护理工作方式满意度调查表 内容包括病人出院后气管切开换药及气管切开套管护理方式的掌握程度，对沟通图卡使用满意度，对责任护士护理工作态度及护理落实情况等19个项目的反馈，出院当天由专人在宣教室讲解，请病人如实填写，便于进一步改进护理工作。

2.3 出院后护理

2.3.1 发放复诊卡 复诊卡附有日历、显示复查教授的姓名、出诊时间、联系方式，方便病人出院后复诊。

2.3.2 拍摄和剪辑音视频 为方便病人规范化、系统化掌握家居护理方法，根据病人及家属意见收集、拍摄和剪辑家庭用气管套管的换药和气管套管的消毒处理音视频，音视屏图文并茂，将气管套管换药和气管套管消毒全过程操作和注意事项完美呈现，便于病人及家属理解掌握，提升专科护理服务水平［6］。

2.3.3 特殊病人居家护理 对特殊病人及本地居民，安排护理人员上门服务，解决病人实际疑难问题，居家护理落实后，护理人员将解决问题的经过实时汇总分析，便于专病护士总结经验和教训，力求高效、低耗完成延伸护理服务。

2.3.4 建立QQ群 班杜拉认为，情绪和生理状态影响个体自我效能感的形成。国内外研究表明，自我效能与心理、身体健康呈正相关。QQ群的建立不仅可解决病人语言障碍的沟通问题和出院后的疑难问题，同时可进行心理辅导，帮助病人提高自我效能，提高免疫力［7］。出院当天告知病人应用病友手册上注明的QQ群号，加入群内，接受群内成员或责任护士不定时咨询辅导。

2.3.5 电话随访 国内学者认为，电话随访是医院走向社会且可以节省人力资源的延伸访视方式，同时病人能够及时获得健康保健指导和咨询，减少了去门诊的往返时间，经济方便［8］。另外，电话随访作为院外护理支持体系中重要的手段之一，联合QQ群可有效地实施健康教育，掌握病人康复情况，满足不同社会背景、文化素养、经济状态失语病人和家属不同需要，提高院外护理质量。我科对出院病人每周进行电话随访1次，针对气道湿化、气管套管换药、内套管消毒清洗、套管系带松紧、日常生活注意事项进行有效指导，主动解决病人出院后遇到的疑难问题，排除病人及家属对复杂的家庭照护带来的心理困扰。

2.3.6 出院结账指导及宣教 告知结账流程及方式，告知出院带药的使用途径和观察方法，按手册内容交代出院后语言及吞咽方式训练，鼓励适当运动，预防感冒、跌倒。

3 全程无缝隙护理实践模式优势

3.1 对护士而言 形成倒逼机制，让护士迅速掌握咽喉肿瘤相关理论知识及护理相关技能，熟练规避风险及进行深入的、规范的、全程的健康知识指导，避免了低年资护士因经验不足造成的低效性干预，降低了盲目性和随意性，保证无缝隙护理高效、有序运行。

3.2 对病人而言 提高了心理适应能力，从被动接受治疗变为主动参与治疗，较大程度地提高了病人的依从性［9］。另外，解决了咽喉肿瘤病人手术后及出院后语言沟通障碍的交流渠道，减轻了病人高度紧张、焦虑、恐惧等负性情绪，提高了病人的生活质量。

3.3 对专科而言 制作图文并茂的护士版和病人版临床路径图卡、沟通图卡、护患手册、操作图卡及音视频等一系列护理工具，推动了咽喉肿瘤专病护理的纵深发展；同时，护理人员指导出院病人家庭换药、内套管消毒、气道湿化管理、沟通等护理要点的注意事项和方式、方法，解决了咽喉肿瘤病人在长期家居护理中的疑虑，拓展了专病护理外延；实施过程中不断总结经验，积累了专病特色护理中的难点、疑点和突破点，达到了专科专病护理工作的持续改进。

3.4 对医院而言 护理临床路径通过重视对风险的预见及护理实施和宣教，及时发现并阻止风险的产生，减少了病人的并发症，保证了病人的安全管理，为病人提供了高品质、高效率、低成本的医疗护理服务，可赢得社会、病人的赞同。从咽喉肿瘤病人就诊、入院、住院、出院、家居护理中拓展无缝隙的护理模式，开发咽喉肿瘤病人全程护理一病一品特点，实现健康宣教与临床路径和风险评估及评估护理实施的对接，解决病人全程护理问题，提高医疗服务质量和满意度［10］，推动专科护理达到国际化进程。

［1］马晓伟.转变模式，求真务实，推进优质护理示范工程深入发展——在全国优质护理服务示范工程第二次工作例会上的讲话［J］.中国护理管理，2010，10（12）：58.

［2］袁浩斌.循证护理中质性研究的 Meta整合方法［J］.护理学杂志，2012，27（11）：67.

［3］向岚，杨红宁，买掌舵.护理风险层级安全干预机制的建立与实施［J］.护理学杂志，2012，27（11）：24.

［4］瞿荣霞，乔玉宁，李俊，神经外科设置气道管理专职护士的实践［J］.护理学杂志，2012，27（12）：98.

［5］张惠荣，李会琴.沟通图册在喉癌术后发音障碍患者中的应用［J］.中华现代护理杂志，2012，18（9）：3320.

［6］莫慧琴，陈嘉莉，王芳，等.入院出院流程音视频的制作与应用［J］.护理学杂志，2012，27（12）：69.

［7］马艳平.健康咨询QQ群在儿科健康教育中的应用［J］.护理研究，2013，27（9A）：2776－2777.

［8］钟艳芳，张海燕.电话随访对脑梗死病人出院后康复训练的影响［J］.全科护理，2013，11（11A）：2968－2969.

［9］吴家菊，田锦凤.应用临床路径对孤立肾肾后性肾衰竭病人实施心理干预［J］.护理学杂志，2012，27（12）：62.

［10］沈平，彭湘鄂，黎晓静，等.临床路径应用于婴幼儿呼吸道异物手术后效果［J］.中华护理杂志，2012，47（10）：930.