取栓结合血管腔内技术治疗下肢人工血管旁路转流术后移植物闭塞的围术期护理

谢 颖

人工血管转流术是治疗下肢动脉硬化闭塞中长段闭塞病变常见的手术方式，但远期通畅率仍有限，不少病例会因各种原因出现人造血管闭塞，必须进行处理，但存在很大难度。通常的手术方法为人造血管取栓、吻合口成形术或再次人造血管转流术，前者手术效果常不能持久，一般会在半年内再闭塞。再闭塞手术较为复杂，通畅率也不高，治疗更加困难。我院应用取栓结合血管腔内技术（杂交手术）治疗下肢动脉人工血管旁路转流术后闭塞病人，取得良好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月—2012年12月应用取栓结合血管腔内技术治疗下肢动脉人工血管旁路转流术后闭塞病人36例，其中男21例，女15例；年龄57岁～90岁（67岁±11岁）；31例合并高血压，22例合并冠心病，10例有陈旧性脑血管病，18例合并糖尿病，2例合并房颤；30例有长期吸烟史。病人均为诊断明确的下肢动脉硬化闭塞症，既往因股腘动脉闭塞而行下肢人工血管旁路术，血管重建术后的通畅时间3年～5年。现2例表现为间歇性跛行，32例出现静息痛，2例足溃疡或坏疽。所有病人术前均行动脉多普勒超声及下肢血管CTA检查，证明存在远端吻合口闭塞或严重狭窄。除2例病人术前踝肱指数（ABI）为0.2外，其余病人均无法测出。

1.2 手术方法 手术均在导管室实施。①人工血管切开取栓：全部病例均在局部麻醉下进行，取大腿中段或接近远端吻合口处人工血管切口，暴露约4cm长的人工血管，以Fogarty取栓导管分别向近、远端，尽量取净人工血管内血栓，开通流入道，若存在近端吻合口内膜增生较重，由于和股深动脉邻近，植入支架可能影响股深动脉的通畅，必要时可切开近端吻合口行成形手术。②血管造影、成形（球囊扩张、支架植入）：造影分别了解近、远端吻合口情况，应用0.089cm超滑导丝结合4F多功能导管通过人工血管吻合口的狭窄部。通过导丝进行球囊扩张（PTA）或植入支架［1］。

2 结果

32例Ⅰ期手术成功，4例Ⅰ期手术失败。32例成功的病人术后复查下肢动脉多普勒超声，ABI均有不同程度的提高，静息痛消失，跛行距离延长。术后3dABI测量值为0.75±0.18，较术前明显升高（P＜0.01），未发现目标血管＞50%的再狭窄。4例未成功的病人中，2例行股－（膝下）腘动脉人工血管转流术，另2例行保守治疗。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 病人均为老年人，病程长，伴有长期下肢疼痛病史并影响到睡眠，易使病人产生焦虑、烦躁情绪，加之病人对本病知识的缺乏，因而护理人员对病人要关心照顾，多与病人沟通，耐心倾听病人的主诉，对病人的疼痛表示认同及理解，在聊天中进行疾病、手术知识讲解，消除病人对手术的恐惧及怀疑，树立战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。

3.1.2 术前准备 对于有各种合并症的病人给予降压、降脂以及胰岛素降糖治疗，指导病人通过低盐低脂糖尿病饮食并定时监测床旁血糖将血糖控制在基本满意的范围内（空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后血糖 ＜11.1mmol/L），血 压 140/90mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）。同时由于大多数病人有长期吸烟史，因此对病人必须戒烟的健康教育尤为重要，向病人讲解吸烟可以损伤血管内膜，增加血液黏度，促使血管内血栓形成［2］，指导病人逐渐减少吸烟次数的方法及多做健康活动以至于转移吸烟的注意力。

3.1.3 患肢护理 针对2例表现间歇性跛行的病人，指导其进行肢体抬高运动促进侧支循环的建立，加强足部护理，穿透气性好的棉鞋、棉袜，每天温水泡脚，用软布轻擦，避免外伤，但不能局部加温，以免烫伤或增加局部的耗氧量使疼痛加重［3］。对另外2例出现患足溃疡坏疽的病人，嘱其保持肢端皮肤清洁干燥，定时更换敷料，避免感染，遵医嘱应用抗生素。对32例出现静息痛病人，除以上基本护理以外，应着重观察下肢有无疼痛加剧、皮色苍白、皮温降低、感觉迟钝、运动障碍和末梢动脉搏动消失等缺血症状，如症状加重及时告知医生。

3.1.4 完善术前检查和常规准备 包括术前对病人的心、肺及肝、肾功能评价，评估病人的个体耐受程度，给予低分子肝素、凯时扩血管治疗维持。术前肢体缺血严重者在重建血流前为预防高血钾及酸中毒引起急性肾衰竭常用5%碳酸氢钠125mL静脉输注。术前应用多普勒检测踝肱指数，了解患肢血流情况；检测出凝血时间、纤维蛋白原、红细胞比容、血小板计数等血液学指标。做好备皮、配血，术前禁食、禁水，术前晚为病人提供安静舒适的睡眠环境，保证充足的睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。

3.2 术后护理

3.2.1 体位 手术结束后回病房，病人取平卧位，嘱其将下肢伸直勿弯曲，避免髋关节活动。术后病人因长时间平卧可导致全身肌肉紧张、腰背酸痛、下肢麻木等不适症状，可告诉病人在下肢保持伸直的情况下进行足趾及踝关节的活动，如屈伸足背等。避免同一部位持续受压，对外踝、足后跟、骶尾部等骨突部位贴透明贴保护，防止压疮发生，2h进行1次被动肢体按摩，以促进血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。

3.2.2 患肢血运的观察与护理 介入治疗病人因插管损伤血管壁或导管在血管内停留时间过长，使血小板局部沉积而形成血栓，术后应密切观察患肢的皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况，有出现患肢肿胀，应辨别是血管栓塞形成还是缺血再灌注损伤或是深静脉血栓形成后予以不同处理［4］。本组病例出现血管栓塞1例，病人于术后第10小时患肢足背动脉搏动由强变弱至消失，患肢皮温降低、颜色苍白，有麻木感，立即通知医生行急诊取栓术后恢复，未出现并发深静脉血栓形成。由于术中全身肝素化，应注意切口情况，本组3例伤口有少量渗血，医生给予砂袋加压压迫后，渗血得以控制未再加重。

3.2.3 抗凝祛聚药物的观察与护理 术后合理应用抗凝药物对维持移植物的通畅非常重要。术后给予低分子肝素皮下注射，每日2次，共7d；前列地尔（凯时注射液）加生理盐水10mL静脉推注7d；口服阿司匹林100mg/d或西洛他唑100mg/d，如无禁忌，长期服用。护理时要保证用药及时准确，严格掌握剂量并密切观察用药后反应。用药期间注意凝血机制监测，一半以上的病人皮下注射低分子肝素后出现皮下淤血，嘱其不要热敷，注射后不要压揉可逐渐自行吸收。由于术中使用大量抗凝剂导致1/3病人手术当日尿管引流颜色呈淡红色，嘱其多饮水后第2天可转清，2例病人出现牙龈出血、鼻出血，及时告知医生后，给予调整用药剂量症状予以控制。

3.2.4 合并疾病的护理 因病人合并疾病较多，故术后应严密监测血压、心率、尿量、血糖及意识的变化。2h测血压、心率1次，控制心率在（60～90）/min，收缩压100mmHg～140mmHg，舒张压60mmHg～90mmHg，当血压不稳定时，使用血管活性药物调整血压，防止血压过高引起脑出血。注意意识的变化，尤其原有冠心病及房颤的病人，极有可能栓子从心脏脱落随着血液循环到达脑部造成脑梗死。注意监测肾功能，记录24h尿量，可嘱病人多饮水，有利于造影剂排出，减少对肾脏的损害。对于糖尿病病人继续监测血糖的变化，通过药物及饮食有效控制血糖在理想范围内。

3.2.5 预防感染的护理 因病人经股动脉切开行支架植入术，故返回病房后应定时观察股动脉切口有无渗血渗液、敷料是否干净、周围皮肤有无红肿、切口愈合情况，按时给予抗生素，注意体温变化，如发热应区分感染性和反应性，及时告知医生给予相应处理。嘱病人加强营养提高机体抵抗力，保持伤口敷料干燥，如发现切口裂开、切口感染应尽早告知医生给予处理。本组病人切口愈合良好，未出现感染。

3.2.6 假性动脉瘤的护理 由于血管内支架置入术常动脉穿刺，易引起动脉血管损伤形成血肿，血肿机化后血流仍与血肿相沟通，通过中央的动脉裂孔处循环进出于血肿腔内形成假性动脉瘤。因此，病人术后回病房后在检查穿刺侧动脉搏动情况和末梢皮肤颜色、温度的同时还应每日观察穿刺点能否摸到波动性肿块或在穿刺部位听到向动脉远端传导的收缩音，是否有压迫动脉近端时肿块缩小、搏动和杂音消失，本组病人未出现上述症状。

3.3 出院宣教 嘱病人出院后遵医嘱按时服用西洛他唑及拜阿司匹林等药物，定期复查凝血功能，积极控制高血压、血糖，合理饮食宜低盐、低脂、富含维生素的食物。告知病人可适当活动，以膝关节不过度弯曲的活动为宜，不要长时间盘腿坐以防止移植物长期、反复地打折、扭曲，从而促使吻合口在狭窄的基础上急性血栓形成。同时必须戒烟，防止烟草中的尼古丁吸收后刺激小血管引起血管痉挛，产生缺血［5］。

4 小结

人工血管闭塞是旁路转流术后最主要的并发症，传统的人造血管取栓及吻合口成形术，效果不能持久，介入治疗又难彻底解决问题，取栓结合血管腔内的杂交技术为治疗下肢动脉人工血管旁路转流术后移植物远期闭塞病人提供了较为安全有效的治疗方法，具有优势互补、减少创伤、安全的特点，能最大限度挽救肢体。但下肢动脉硬化闭塞症只是全身性动脉硬化的局部表现，是全身心血管、脑血管疾病的标志，因而普遍有高血压、冠心病、糖尿病、陈旧性脑血管病等病史且病人多为高龄、各脏器功能衰退，轻微创伤打击及应急状态下，则易发生血压改变、心律失常，甚至心肌缺血等。此外，围术期使用抗凝药物以及手术创伤应激等，增加了出血的风险，因此术前全面有效的评估心肺肝肾等功能并积极完善各项检查；做好心理疏导，控制和改善病人的全身情况，保障手术顺利进行。术后密切观察患肢血运变化，加强基础护理和专科护理，重视心、脑、肾等脏器并发症的观察，早发现早治疗。出院后指导其科学合理地使用抗凝、祛聚药物，做好健康宣教，以达到治疗成功及提高病人日后的生活质量。

［1］邢彤，杨宝钟.杂交手术治疗下肢人工血管旁路转流术后移植物闭塞：附36例分析［J］.中日友好医院学报，2010，24（3）：158－160.

［2］张培华.临床血管外科学［M］.北京：科学出版社，2003：109.

［3］曹伟新，李乐芝.外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：348.

［4］王晓艳，战彩霞.下肢动脉硬化闭塞症血管旁路移植术中患者围术期的护理［J］.解放军护理杂志，2005，22（10）：708.

［5］韩伟，孟路阳，王林君，等.下肢动脉人工血管旁路转流术后移植物远期闭塞的手术治疗［J］.浙江医学，2007，29（7）：707.