T淋巴细胞和NK细胞在慢性乙型肝炎病毒感染中的作用

梁 艳， 王 皓， 仲人前

(第二军医大学附属长征医院实验诊断科，上海 200003)

中国人群乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)表面抗原阳性率约为7.18%，其中慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者约2000万[1]。CHB仍是严重危害我国人民健康的重大传染病。大部分学者认为乙型肝炎患者肝细胞损伤的主要原因是机体对HBV表达产物产生免疫反应所致，并非HBV直接造成的[2]。因此，我们将就细胞免疫，尤其T细胞及自然杀伤(natural killer，NK)细胞在慢性HBV感染中作用的最新研究进展进行综述，为乙型肝炎的诊治提供新的思路。

一、HBV慢性感染宿主T淋巴细胞的免疫应答

(一)有效的T细胞应答是控制病毒感染的关键

人体感染HBV后，T细胞在特异性免疫应答中起关键作用。若T细胞通过有效的溶细胞或非溶细胞机制清除病毒，感染得到控制，反之病毒长期存在。乙型肝炎患者外周血CD4+T细胞数明显低于正常对照，而CD8+T细胞数明显高于正常对照，CD4+/CD8+比值显著低于正常对照，表明感染者CD4+T细胞生成减少，导致特异性抗体产生不足，不能有效清除游离的HBV，造成病毒在体内持续存在并影响 CD8+T细胞活性;而CD8+T细胞的增加主要是抑制性T(suppressor T，Ts)细胞增加，Ts细胞能抑制免疫反应，从而使机体对HBV反应低下;Ts细胞增殖，加重了免疫抑制[3]。另一方面，细胞毒性 CD8+T细胞在病毒清除过程中发挥重要作用，一是通过细胞毒性作用清除病毒感染的肝细胞，二是在干扰素(interferon，IFN)和肿瘤坏死因子 α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)的作用下，减少 HBV 基因的表达和复制，发挥抗病毒效应。对于慢性HBV感染，针对外膜表位(183-191)的CD8+T细胞反应是最主要的。HBV DNA拷贝数越低的CHB患者对HBc18-27表位的反应性越强，表明针对核心抗原的T细胞反应在病毒控制中的作用至关重要[4]。宿主的HBV特异性细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)数量的不足影响对病毒的清除，从而导致HBV持续感染。Reignat等[5]发现，HBV慢性感染患者HBV表位特异性CTL缺失或低于正常水平。有证据表明，HBV慢性感染者以适应性免疫应答减弱为特征，表现为感染早期CD4+T细胞无效以及其后HBV特异性CD8+T细胞应答在数量和质量上的失效[6]。

多项研究表明辅助性T细胞1(T helper cell 1，Th1)和辅助性 T 细胞2(T helper cell 2，Th2)平衡在HBV感染的转归中起着重要作用。Th1细胞占优势，倾向于发生急性自限性感染和HBV清除;而Th2细胞占优势，倾向于发生持续的慢性HBV感染。T细胞亚群的调节紊乱是HBV在体内持续复制的主要原因。

(二)抗病毒CD8+和CD4+T细胞功能耗竭是造成HBV感染慢性化的重要因素

在HBV慢性感染过程中，机体抗病毒的T细胞应答不能有效地控制病毒复制，其原因主要是抗病毒CD8+和CD4+T细胞功能耗竭。T细胞功能耗竭主要表现为:T细胞表面抑制性受体，包括程序性死亡分子1(programmed death-1，PD-1)、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)、T 淋巴细胞免疫球蛋白黏蛋白分子3(T cell immunoglobulin and mucin-domain 3 ，Tim-3)、CD244等表达明显上调[7];CD8+T细胞抗病毒细胞因子的分泌减少，对受染靶细胞的杀伤受抑制，细胞凋亡增加;CD4+T细胞的细胞因子分泌减少，增殖功能受损等。PD-1是B7/CD28家族的重要成员，主要诱导表达在CD4+T细胞、CD8+T细胞、NKT细胞、B细胞以及活化的单核-巨噬细胞。PD-1/程序性死亡分子配体1(programmed death ligand-1，PD-L1)通过抑制T细胞的活化和增殖来负调控T细胞免疫应答，并在启动和效应阶段2个层次负调控B细胞免疫应答的强度和持续时间。CHB患者CD4+T细胞PD-1的表达水平与HBV DNA载量呈正相关，肝内HBV特异性CD8+T细胞亦表达高水平的PD-1，PD-1/PD-L1的上调与肝脏炎症和丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)升高有关[8]，表明 PD-1/PD-L1 分子有望成为控制HBV慢性感染的潜在治疗靶点。CHB患者抗原特异性T细胞表面Tim-3表达明显增高，且与肝脏炎症的严重程度呈正相关，与血浆IFN-γ的水平呈负相关[9]。有研究发现CHB患者存在凋亡相关基因Bim(Bcl-2 interacting mediator of cell death)介导的HBV特异性CD8+T细胞应答缺陷。HBV特异性CD8+T细胞表达高水平的Bim，同时CTLA-4的表达亦上调，并均与HBV病毒载量相关。体内外阻断Bim介导的凋亡能恢复HBV特异性CD8+T细胞功能，阻断CTLA-4介导的共抑制作用可减少Bim的表达[10]。一项有关CHB患者抗病毒治疗的队列研究显示HBV DNA的抑制可以短暂地恢复HBV特异性CD8+T细胞数量，但不会改变其CTLA-4和Bim高表达的耐受表型。CTLA-4的阻断使得外周血及肝内分泌IFN-γ的HBV特异性CD8+T细胞增殖能力增强[11]。

病毒特异性T细胞分泌免疫抑制性细胞因子白细胞介素(interleukin，IL)-10，抑制 IFN-α 的产生，促进浆样树突状细胞的凋亡，减少抗原特异性CD8+T细胞数量。除了免疫抑制性受体和免疫抑制性细胞因子的作用外，调节性 T细胞(regulatory T cells，Treg)亦具有抑制天然和获得性免疫、维持自我耐受的功能。CHB患者肝脏浸润的CD4+CD25+FoxP3+Treg细胞数量明显增高，且与HBV病毒载量呈正比[12];Treg细胞可抑制HBV特异性T细胞增殖，抑制CTL功能和IFN-γ分泌。抑制Treg细胞的功能可促进HBV核心抗原特异性CD4+T细胞的扩增[13]，表明肝内Treg细胞抑制CHB患者的抗病毒免疫反应。然而，Treg细胞的数量与血清ALT水平呈负相关，提示Treg细胞可发挥抗炎的效应[14]。

目前认为引起T细胞功能耗竭的因素很多，包括抗原暴露的水平、IL-10和转化生长因子β(transforming growth factor beta，TGF-β)等抑制性细胞因子的作用及Treg细胞等。T淋巴细胞持续暴露于HBV抗原及高水平的抗原载量是引起细胞功能耗竭的主要因素。实验性或干预性降低HBV病毒载量可部分恢复CHB患者T细胞的功能。因此，在病毒量很高的患者中反而抑制了HBV特异性T细胞的应答，尤其对于肝脏浸润的T细胞。冯霞等[15]分析了CHB患者抗病毒治疗前后对HBV抗原特异性T淋巴细胞的免疫应答，结果表明抗病毒治疗后，患者对HBV特异性T细胞免疫应答有所增强，可能与HBV DNA的下降有关。

基于HBV慢性感染导致T细胞功能耗竭的最新研究，目前提出了一些新的免疫调节治疗方法，包括采用抑制性受体的抗体或融合蛋白阻断病毒特异性T细胞抑制性受体的功能，减少IL-10、TGF-β的产生，阻断Treg细胞的免疫抑制作用等，但这些新的干预手段目前仍处于实验阶段。值得注意的是，新的免疫调节手段可能会打破机体免疫自稳的状态，导致免疫病理损伤、自身免疫或对于新发感染免疫反应性不足等[16]。

(三)Th17细胞和滤泡辅助 T(T follicular helper，Tfh)细胞等新功能亚群在CHB的作用

Th17细胞是效应性CD4+T细胞的亚群，主要分泌 IL-17A、IL-17F、IL-22及 IL-21。IL-6和TGF-β可诱导Th17细胞的产生。研究报道Th17细胞在CHB患者的肝脏中浸润，参与肝脏炎症过程[17-18]。CHB患者肝内及循环中Th17细胞比例及血清IL-17水平明显高于对照组，并与血清HBV DNA载量、ALT水平及肝脏的病理分期呈正相关。Th17细胞比例低或IL-17水平下降的患者预后更好，因此CHB患者Th17细胞可能导致免疫炎症损伤和疾病进展[19-20]。在体外，IL-17促进树突状细胞和单核细胞的活化，增强促炎细胞因子 IL-1β、IL-6、TNF-α 和 IL-23 的表达[21]。IL-23是促进Th17细胞扩增的促炎因子，CHB患者血清和肝内IL-23表达水平明显增高，且与组织学活动指数评分、HBV DNA载量、血清ALT和天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)水平呈正相关。此外，HBx蛋白通过细胞外调节蛋白激酶(extracellular regulated protein kinases，ERK)/核因子 κB(nuclear factor-κB，NF-κB)通路的活化，促进IL-23启动子的活化，导致IL-23 表达水平增高[22]。

Tfh细胞是淋巴组织效应性CD4+T细胞中最重要的亚群，表面标志包括CXC趋化因子受体(CXC chemokine receptor type 5，CXCR5)、诱导性共刺激分子(inducible costimulator，ICOS)等。其功能是辅助B细胞产生抗体，并分泌IL-4、IL-10、IL-17和IL-21等细胞因子。IL-21可促进 B细胞增殖，刺激B细胞产生抗体，在e抗原血清转换中起重要作用。最近研究表明HBV转基因小鼠Tfh细胞可抑制HBV复制，有助于恢复HBV特异性T辅助细胞的功能。CHB患者Tfh细胞明显增加，与抗乙型肝炎免疫反应的活化相关[23]。

NKT细胞是表达NK细胞标志的T淋巴细胞亚群。NKT细胞一方面通过自身分泌的细胞因子直接发挥抗病毒作用，另一方面通过活化其他免疫细胞进一步发挥抗病毒效应。CHB患者NKT细胞比例下降，但经过抗病毒治疗后数量升高[24]。

二、HBV慢性感染宿主NK细胞的免疫应答

NK细胞在正常人肝脏含量丰富，在感染早期对于HBV的清除具有重要作用。目前研究认为他的作用取决于活化和抑制受体释放的正、负性信号。主要的活化受体如NK细胞受体2D(natural killer cell group 2D，NKG2D)及天然细胞毒性受体——NK细胞蛋白46(natural killer cell protein 46，NKp46)在HBV感染过程中对NK细胞的功能起关键作用。不同NK细胞受体的基因多态性分析显示，NKG2D受体(SNP rs2617160)多态性与汉族人群CHB易感性相关[25]。最近的研究结果显示敲除肝细胞上多个NKG2D配体，能防止爆发性肝炎的发生[26]。IFN-α治疗过程中NK细胞效应功能的提高与NKp46受体的表达有关[27]。乙型肝炎患者 NK细胞活化受体NKG2D和2B4表达明显降低，影响NK细胞介导的细胞毒性和IFN-γ的产生。此外，CHB患者血清TGF-β1水平明显增高，TGF-β1下调 NKG2D和2B4的表达，并且上调免疫耐受患者NK细胞p15和p21的表达，诱导NK细胞增殖周期阻滞，从而影响NK细胞效应功能。抗TGF-β1抗体可以在体外恢复NK细胞NKG2D和2B4的表达[28]。

NK细胞的活化机制包括细胞因子的刺激，如1型 IFN、IL-8、IL-12、IL-15 和 IL-18 等;抑制受体信号的减少，活化受体信号的增加，使NK细胞以抗原非依赖方式早期识别受染细胞，并通过释放颗粒酶、穿孔素或肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配 体(TNF-related apoptosis-inducing ligand，TRAIL)通路早期杀伤病毒感染的肝细胞。HBV感染过程中IFN-α诱导NK细胞TRAIL和IL-8表达增加，促进活化NK细胞募集到肝脏，诱导肝内T细胞TRAIL受体2的表达。因此NK细胞能控制肝内CD8+T细胞的应答。然而，调节肝内NK细胞富集的趋化信号仍有待进一步确证。Paust等[29]在小鼠模型中发现趋化因子受体CXCR6可趋化一群NK细胞到肝脏，并介导对病毒的长期记忆反应。此外，NK细胞分泌炎症因子和趋化因子具有抗病毒活性，且募集炎症细胞到感染部位。炎症因子如 TNF-α、IL-6、IL-1β和IL-18在抑制病毒复制过程中起重要作用。已有研究证实IL-1β在宿主抗病毒防御过程中具有关键作用[30]。

NK细胞具有不同的亚群，发挥不同的功能。细胞毒性由CD56dimNK细胞介导，而CD56brightNK细胞主要分泌细胞因子。研究表明CD56dimNK细胞具有双重功能，能在病毒刺激后几小时产生大量的 IFN-γ[31]。CHB 患者 NK 细胞分泌 IFN-γ 和TNF-α减少，尤其 CD56dim亚群被严重抑制。Zhang等[32]和 Burt等[33]的研究显示，正常人肝内NK细胞活化及细胞毒性增强，大多具有CD56bright表型;即使CD56dimCD16+的肝内NK细胞也表达更少的杀伤抑制受体(killer inhibitory receptor，KIR)，但研究结果仍需进一步确证。

在急性HBV感染早期，循环NK细胞数量及分泌IFN-γ和 TNF-α增加，有效控制HBV的复制。但随着慢性感染的进展，NK细胞像T细胞一样，在配体和细胞因子作用下产生耐受，限制其抗病毒活性[34]。研究显示活化的HBV特异性T细胞表面死亡受体的表达上调，更有利于NK细胞的杀伤[35]。CHB患者NK细胞不能有效地发挥非溶细胞的抗病毒功能及促进T细胞反应的作用，可能与免疫抑制因子IL-10和TGF-β的分泌有关[34]。IL-10通过维持低反应性的表达NKG2A+Ly49－的NK细胞亚群的作用调节肝脏NK细胞功能。HBV通过调节浆样树突状细胞-NK细胞的相互作用，导致NK细胞IFN-γ的分泌受损[36]。抗病毒治疗可以部分恢复 CHB患者NK细胞分泌IFN-γ的功能，且与NK细胞受体2A(natural killer cell group 2A，NKG2A)的表达下调相关[37]。

综上所述，CHB患者NK细胞功能受损的主要机制包括:(1)HBV改变NK细胞活化状态，使抑制性受体(NKG2A)表达上调，活化性受体(CD16和NKp30)表达下调;(2)HBV下调肝细胞NKG2D配体的表达，抑制NK细胞溶解功能;(3)HBV上调NK细胞表面共抑制分子Tim-3的表达，抑制NK细胞功能[38];(4)HBV感染患者IL-10分泌增多，抑制NK细胞功能;(5)HBV抑制树突状细胞诱导的NK细胞功能。

目前有关NK细胞在CHB中的作用研究主要集中在NK细胞发挥病理作用的启动或介导因素;NK细胞活化及抑制性受体的复杂网络;细胞因子与病毒如何相互作用，共同调节肝损伤和病毒清除的信号通路等。在慢性HBV感染中，NK细胞介导肝脏病理损伤，进一步通过使HBV特异性T细胞功能缺陷而限制其抗病毒免疫应答。然而，由于NK细胞通过同样的通路发挥重要的保护作用，因此不能完全阻断这些效应的关键因子。例如，NK细胞通过TRAIL和NKG2D依赖途径杀伤肝星形细胞，阻止肝纤维化[39]。肝内NK细胞分泌IL-22，减轻组织损伤[40]。最新研究还发现NK细胞在慢性HBV感染中具有防止肿瘤发生的作用[41]。因此，进一步研究的关键是明确NK细胞亚群在抗纤维化或肝脏保护功能中的重要作用。

三、展望

HBV感染被清除或持续进展主要是由感染病毒的量以及宿主的天然和获得性免疫应答所决定。慢性HBV感染常由于不能有效产生Th1反应和针对HBV抗原免疫优势表位的CD8+CTL引起。肝内HBV特异性CD8+T细胞不能完全清除HBV感染的肝细胞，却能募集抗原非特异性炎性细胞，进而造成慢性炎症和进展性肝纤维化。因此，这些反应间的相互作用及时效性仍需进一步探讨。

在HBV感染过程中，除了检测乙型肝炎血清学标志物及HBV DNA载量外，还应运用最新的技术检测HBV特异性T细胞的数量和功能，T细胞抑制性受体和抑制性细胞因子的表达，NK细胞数量、活化抑制受体、亚群及功能等，更全面地评估乙型肝炎患者病毒载量与体内细胞免疫状态的变化，更好地发挥检验医学在HBV感染进展诊治中的作用。

[1]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华肝脏病杂志，2005，13(12):881-891.

[2]Mohamed R，Desmond P，Suh DJ，et al.Practical difficulties in the management of hepatitis B in the Asia-Pacific region[J].J Gastroenterol Hepatol，2004，19(9):958-969.

[3]刘 明，沈 韻，陆 颖，等.慢性乙型肝炎病毒感染者外周血T细胞亚群变化与其血清HBV DNA的水平分析[J].中国实验诊断学，2008，12(2):232-235.

[4]Shimizu Y.T cell immunopathogenesis and immunotherapeutic strategies for chronic hepatitis B virus infection[J].World J Gastroenterol，2012，18(20):2443-2451.

[5]Reignat S，Webster GJ，Brown D，et al.Escaping high viral load exhaustion:CD8 cells with altered tetramer binding in chronic hepatitis B virus infection[J].J Exp Med，2002，195(9):1089-1101.

[6]Chisari FV，Isogawa M，Wieland SF.Pathogenesis of hepatitis B virus infection[J].Pathol Biol(Paris)，2010，58(4):258-266.

[7]Rehermann B.Pathogenesis of chronic viral hepatitis:differential roles of T cells and NK cells[J].Nat Med，2013，19(7):859-868.

[8]Fisicaro P，Valdatta C，Massari M，et al.Antiviral intrahepatic T-cell responses can be restored by blocking programmed death-1 pathway in chronic hepatitis B [J].Gastroenterology，2010，138(2):682-693.

[9]Ju Y，Hou N，Zhang XN，et al.Blockade of Tim-3 pathway ameliorates interferon-gamma production from hepatic CD8+T cells in a mouse model of hepatitis B virus infection[J].Cell Mol Immunol，2009，6(1):35-43.

[10]Bouillet P，Metcalf D，Huang DC，et al.Proapoptotic Bcl-2 relative Bim required for certain apoptotic responses，leukocyte homeostasis，and to preclude autoimmunity [J].Science，1999，286(5445):1735-1738.

[11]Schurich A，Khanna P，Lopes AR，et al.Role of the coinhibitory receptor cytotoxic T lymphocyte antigen-4 on apoptosis-Prone CD8 T cells in persistent hepatitis B virus infection[J].Hepatology，2011，53(5):1494-1503.

[12]Stoop JN，Claassen MA，Woltman AM，et al.Intrehepatic regulatory T cells are phenotypically distinct from their peripheral counterparts in chronic HBV patients[J].Clin Immunol，2008，129(3):419-427.

[13]Stoop JN，van der Molen RG，Baan CC，et al.Regulatory T cells contribute to the impaired immune response in patients with chronic hepatitis B virus infection[J].Hepatology，2005，41(4):771-778.

[14]Xu D，Fu J，Jin L，et al.Circulating and liver resident CD4+CD25+ regulatory T cells actively influence the antiviral immune response and disease progression in patients with hepatitis B[J].J Immunol，2006，177(1):739-747.

[15]冯 霞，闫惠平，廖慧钰，等.慢性乙肝患者抗病毒治疗前后特异性T细胞免疫观察[J].中华微生物和免疫学杂志，2011，31(5):438-442.

[16]Frebel H，Richter K，Oxenius A.How chronic viral infections impact on antigen-specific T-cell responses[J].Eur J Immunol，2010，40(3):654-663.

[17]Bertoletti A，Ferrari C.Innate and adaptive immune responses in chronic hepatitis B virus infections:towards restoration of immune control of viral infection[J].Gut，2012，61(12):1754-1764.

[18]Zhang JY，Zhang Z，Lin F，et al.Interleukin-17-producing CD4(+)T cells increase with severity of liver damage in patients with chronic hepatitis B[J].Hepatology，2010，51(1):81-91.

[19]Yang B，Wang Y，Zhao C，et al.Increased Th17 cells and interleukin-17 contribute to immune activation and disease aggravation in patients with chronic hepatitis B virus infection[J].Immunol Lett，2013，149(1-2):41-49.

[20]Sun HQ，Zhang JY，Zhang H，et al.Increased Th17 cells contribute to disease progression in patients with HBV-associated liver cirrhosis[J].J Viral Hepat，2012，19(6):396-403.

[21]Zhang JY，Zhang Z，Lin F，et al.Interleukin-17-producing CD4(+)T cells increase with severity of liver damage in patients with chronic hepatitis B[J].Hepatology，2010，51(1):81-91.

[22]Xia L，Tian D，Huang W，et al.Upregulation of IL-23 expression in patients with chronic hepatitis B is mediated by the HBx/ERK/NF-κB pathway[J].J Immunol，2012，188(2):753-764.

[23]Xing TJ，Xu HT，Yu WQ.Role of T follicular helper cells and their associated molecules in the pathogenesis of chronic hepatitis B virus infection[J].Exp Ther Med，2013，5(3):885-889.

[24]Jiang X，Zhang M，Lai Q，et al.Restored circulating invariant NKT cells are associated with viral control in patients with chronic hepatitis B[J].PLoS One，2011，6(12):e28871.

[25]Ma J，Guo X，Wu X，et al.Association of NKG2D genetic polymorphism with susceptibility to chronic hepatitis B in a Han Chinese population[J].J Med Virol，2010，82(9):1501-1507.

[26]Huang M，Sun R，Wei H，et al.Simultaneous knockdown of multiple ligands of innate receptor NKG2D high efficiently prevents NK cell-mediated fulminant hepatitis in mice[J].Hepatology，2013，57(1):277-288.

[27]Micco L，Peppa D，Loggi E，et al.Differential boosting of innate and adaptive antiviral responses during pegylated-interferon-alpha therapy of chronic hepatitis B[J].J Hepatol，2013，58(2):225-233.

[28]Sun C，Fu B，Gao Y，et al.TGF-β1 down-regulation of NKG2D/DAP10 and 2B4/SAP expression on human NK cells contributes to HBV persistence[J].PLoS Pathog，2012，8(3):e1002594.

[29]Paust S，Gill HS，Wang BZ，et al.Critical role for the chemokine receptor CXCR6 in NK cell-mediated antigen-specific memory of haptens and viruses[J].Nat Immunol，2010，11(12):1127-1135.

[30]Ichinohe T，Lee HK，Ogura Y，et al.Inflammasome recognition of influenza virus is essential for adaptive immune responses[J].J Exp Med，2009，206(1):79-87.

[31]De Maria A，Bozzano F，Cantoni C，et al.Revisiting human natural killer cell subset function revealed cytolytic CD56(dim)CD16+NK cells as rapid producers of abundant IFN-gamma on activation[J].Proc Natl Acad Sci USA，2011，108(2):728-732.

[32]Zhang Z，Zhang S，Zou Z，et al.Hypercytolytic activity of hepatic natural killer cells correlates with liver injury in chronic hepatitis B patients[J].Hepatology，2011，53(1):73-85.

[33]Burt BM，Plitas G，Zhao Z，et al.The lytic potential of human liver NK cells is restricted by their limited expression of inhibitory killer Ig-like receptors[J].J Immunol，2009，183(3):1789-1796.

[34]Peppa D，Micco L，Javaid A，et al.Blockade of immunosuppressive cytokines restores NK cell antiviral function in chronic hepatitis B virus infection[J].PLos Pathog，2010，6(12):e1001227.

[35]Peppa D，Gill US，Reynolds G，et al.Up-regulation of a death receptor renders antiviral T cells suscep-tible to NK cell-mediated deletion[J].J Exp Med，2013，210(1):99-114.

[36]Shi CC，Tjwa ET，Biesta PJ，et al.Hepatitis B virus suppresses the functional interaction between natural killer cells and plasmacytoid dendritic cells[J].J Viral Hepat，2012，19(2):e26-e33.

[37]Tjwa ET，van Oord GW，Hegmans JP，et al.Viral load reduction improves activation and function of natural killer cells in patients with chronic hepatitis B[J].J Hepatol，2011，54(2):209-218.

[38]Ju Y，Hou N，Meng J，et al.T cell immunoglobulinand mucin-domain-containing molecule-3(Tim-3)mediates natural killer cell suppression in chronic hepatitis B[J].J Hepatol，2010，52(3):322-329.

[39]Radaeva S，Sun R，Jaruga B，et al.Natural killer cells ameliorate liver fibrosis by killing activated stellate cells in NKG2D-dependent and tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand-dependent manners[J].Gastroenterology，2006，130(2):435-452.

[40]Zenewicz LA，Yancopoulos GD，Valenzuela DM，et al.Interleukin-22 but not interleukin-17 provides protection to hepatocytes during acute liver inflammation[J].Immunity，2007，27(4):647-659.

[41]Kamimura H，Yamagiwa S，Tsuchiya A，et al.Reduced NKG2D ligand expression in hepatocellular carcinoma correlates with early recurrence[J].J Hepatol，2012，56(2):381-388.