乳腺癌改良根治手术并发症原因分析及预防对策

陶吴东（江苏省张家港市乐余人民医院，江苏 张家港 215621）

乳腺癌是女性恶性肿瘤中最常见的一种，临床上有很高的发病率，对女性生命健康产生重要的影响。目前临床上对该病第一步主要采取手术治疗，即改良根治术，这也是最有效的一种治疗方法[1]。但利用这种手术方法进行治疗，会出现一些并发症。所以临床上对其并发症产生原因进行分析，并且采取有效措施来进行预防，有着重要意义。选择行乳腺癌改良根治术患者60例，对其并发症出现原因进行分析，并采取措施来对其进行预防，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2003年10月31日～2013年10月31日曾收治的行乳腺癌改良根治术的60例患者。所有患者均为女性，年龄30～80岁，平均（45.5±3.5）岁，其中36例患者的年龄45～55岁，占60%。对这些患者进行TNM分期，其中42例为Ⅰ～Ⅱ期，18例患者为Ⅲ期。有49例肿瘤位置在外上象限，有6例患者位于外下象限，有3例患者位于内上象限，有2例患者位于内下象限。1.2 治疗方法：选择气管插管麻醉，取患侧上肢外展体位，常规消毒术野皮肤，用无菌巾对患侧上肢进行包裹，并将其置于术野内，手术过程中，可将患肢内收并屈曲，以便清扫腋部淋巴结。根据肿瘤位置的不同选择不同的切口，其中选择Stewart横向切口与Halsted切口共40例，选择改良、变异的Stewart横向梭形切口20例[2]。靠近近胸骨部位的皮瓣，游离度相对较小，对于内上象限肿瘤患者，在手术过程中实施手术切缘冰冻病检。上至锁骨，下达肋弓处腹直肌，内至胸骨，外达背阔肌，使皮瓣充分游离。将皮瓣充分游离，然后于胸大肌表面自胸骨旁至下方而外上一同剥离乳腺与胸大肌筋膜，将胸大肌边缘完整游离出，向内上方方向采用乳腺拉钩将胸大肌牵开，对胸大肌与胸小肌间的脂肪淋巴组织实施清扫，将其外翻，同时与乳腺标本进行连接，将胸小肌外边缘与内边缘进行充分游离，并将胸小肌背面钝性分离，沿外下方方向将胸小肌牵开，将锁骨水平三组的脂肪淋巴组织显露，将腋鞘自内向外切开，以便对该部位的脂肪淋巴组织实施清扫，同时采用7号丝线结扎并标记，便于进行牵引与术后病理检查，将其彻底清扫以后，自胸小肌背面穿出该部分脂肪淋巴组织，并对水平一组与水平二组中的脂肪淋巴组织沿腋静脉往逆淋巴引流的方向进行清扫，在此过程中要将多个腋静脉小分支结扎切断[3-4]。术中将胸长神经与上胸肌神经保留。将腋静脉实施全程解剖后，由上至下沿着背阔肌前对胸背神经与胸背血管进行解剖，并予保护，在与腋静脉下缘距离2 cm之处可发现肋间臂神经，要进行保护。用蒸馏水对手术创面进行冲洗，并实施彻底止血，对其胸骨旁与腋下实施负压引流，对腋下进行适当地加压与包扎，术后3 d指导患者进行功能训练[5]。

2 结果

60例患者中，皮瓣边缘坏死6例，经及时换药与清创二次缝合之后痊愈；出现淋巴漏7例，利用经过切口置皮片引流或注射器抽吸、加压、包扎等方式实施处理后愈合；其中5例同时有皮瓣边缘坏死及淋巴漏；有1例患者出现术后创面活动性出血，再次缝扎血管后对伤口一期缝合，痊愈。

3 讨论

3.1 预防皮瓣坏死：本组中有6例患者皮瓣边缘出现坏死，其中2例为手术切口选择不当，切除皮瓣过多，缝合切口张力较大造成，3例为皮瓣过厚，术后皮瓣边缘脂肪液化，缺血坏死造成，另1例为术后切口敷料过厚，加压力量过大，造成局部缺血引起皮瓣坏死。为有效预防皮瓣坏死，根据作者经验提出以下防范措施。

3.1.1 选择以及设计切口方式：因为胸壁血管神经走向多为肋间横行方向，选择横行切口，不易将皮肤内细小血管神经切断，于切口上、下方，皮瓣血运血管网相对完整，有利于对皮瓣的存活与感觉。同时，纵行切口在对乳房多余皮肤进行切除后，易导致皮瓣出现贴附不佳的现象，而横行切口不仅对手术暴露不会产生影响，而且由于乳房多呈下垂型，选择横行切口，可将乳房中多余的下垂皮肤进行有效切除。

3.1.2 皮瓣分离：皮瓣坏死的关键因素就是血供不足。在手术过程中尽量选择薄皮瓣方式，因为薄皮瓣与厚皮瓣相比而言，供血要求比较少，并且手术后脂肪液化较少，肿瘤细胞残留比较少，于皮肤和浅筋膜层间隙行分离。

3.1.3 对皮瓣进行适当的加压与包扎：手术结束后，选择有弹性的胸带或者弹力绷带对创面进行包扎，并将适度均匀的棉纱垫垫于患者锁骨下、腋下及肋弓上，以避免皮瓣出现漂浮或积液[6]。

3.2 预防淋巴漏：本组中有7例患者出现淋巴漏，主要是清扫腋窝淋巴结时，对较大淋巴管未予结扎，电凝不彻底，加之术后腋窝不易加压包扎，淋巴管不易自闭造成。对于乳腺癌改良根治术来说，清扫腋窝淋巴结是其关键性步骤，其所易产生的并发症是出现淋巴漏及患肢肿胀。所以，在实施手术的过程中，术者应保证对腋窝解剖技术的熟练掌握，在对腋窝淋巴实施清扫时，以筋膜腔为分离进刀间隙，在解剖时尽量贴于肌肉表面，要选择正确的自然间隙，防止切进脂肪组织内，防止出血过多，保证手术有一个更加清晰视野，有利于避免对重要组织结构造成损伤。在解剖过程中，实施锐性分离，对残存组织进行依次结扎，尽量避免实施钝性分离术后腋下垫上均匀适度棉纱垫并适当加压包扎，是防止术后淋巴漏的有效方法之一。

综上所述，对乳腺癌患者实施改良根治手术时，对其手术切口进行正确设计、规范手术操作方法、保证负压引流的有效性、对创面实施适当的加压包扎、同时术后实施正确护理，指导患者早期锻炼，可有效避免并发症的发生，减少患者痛苦，促进患者康复，在临床上有重要作用和意义，值得推广。

[1] 王连东,亓 军,孔 亮,等.乳腺癌改良根治手术并发症原因分析及预防对策[J].河北医学,2013,7(5):57.

[2] 赵树鹏,孙翔宇,齐凤杰.192例乳腺癌改良根治术切口设计与手术并发症关系的分析[J].山东医药,2009,10(4):1067.

[3] 王晋梅.乳腺癌改良根治术后常见并发症原因分析及防治[J].基层医学论坛,2010,28(11):523.

[4] 蒋艳萍,张思文,孙红炜.乳腺癌改良根治术后并发症的原因分析及护理[J].内蒙古中医药,2012,20(1):14.

[5] 郭 琳,王雪莹,王 强.乳腺癌改良根治术后并发症原因分析与预防对策[J].中国现代普通外科进展,2012,26(15):1405.

[6] 陆 茵.乳腺癌改良根治术后并发症的原因分析及护理干预[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,20(12):1405.