肩关节疾病的防治

清风　长歌

采访嘉宾

何耀华，医学博士，上海交通大学附属第六人民医院骨科主任医师，教授，硕士、博士研究生导师。现任中国医师协会骨科分会肩肘外科学组委员，中华医学会骨科分会肩肘关节外科协作组委员，上海医学会骨科分会关节镜学组委员，上海医学会运动医学学组委员，《中华肩肘外科》杂志编委，《中国骨与关节外科》杂志编委，《中华临床医师》杂志特邀编委。

自1998 年7月起，一直在上海市第六人民医院骨科工作，于2001年和2005年先后在德国、韩国学习。2008年在美国Hospital for Special Surgery进修半年。目前，在国内外已发表学术论文40余篇并参编多部骨科方面专著；参加完成多项医院新技术项目和上海市科委技术项目，国家自然基金面上项目3 项。2014年获得上海医学科技进步奖二等奖。

擅长肩、膝关节运动损伤的诊治，尤其对肩关节疾病的诊治如肩袖损伤、肩峰撞击征、肩关节脱位、盂唇损伤以及肩周炎（冻结肩）等具有丰富的临床医学经验。现肩关节镜手术量在全国已名列前茅，尤擅长巨大肩袖损伤、肩关节多向不稳以及肩关节脱位拖尾后造成骨头缺损等复杂肩关节疾病的诊治，且具有独特的诊疗方案。

专家门诊时间：周二全天、周四上午

《科学生活》：日常生活中哪些活动可能引起肩关节的损伤？

何医生：肩关节是人体活动度最大的关节。它在多个方向上都能运动，如向前、向上、外展、内收以及后伸等。但肩关节活动度大的同时也更易受伤和出现不稳定。某些职业也与肩关节疾病的发生密切相关，如清洗墙壁、挂窗帘和做园艺工作的人；游泳、网球和举重运动员，尤其是投掷运动员易发生肩关节损伤。如果肩关节发生损伤或出现肩关节疼痛，应注意下列几个问题：肩关节是否僵硬？能正常旋转手臂吗？是否存在肩关节错位的感觉？肩关节是否无力？如果存在上述问题，应去医院诊治。

《科学生活》：正常肩关节活动的机理是怎样的？

何医生：肩关节是杵臼关节。它由三块骨组成：肱骨上端、肩胛骨和锁骨。肱骨头与肩胛骨的关节窝组成盂肱关节。肩胛骨的关节窝被一层软组织围绕，肱骨头表面覆以光滑坚韧的关节软骨，关节里还有一层很薄的滑膜，可减小肩关节摩擦。肩胛骨前上方高出的部分是肩峰。锁骨的一端与肩峰连接组成肩锁关节。锁骨的另一端与胸骨相连组成胸锁关节。

关节囊是包裹肩关节的一薄层纤维。关节囊的存在允许肩关节有更大的活动度，同时保证肩关节的稳定性。肩袖是一组与上臂和肩胛骨相连的肌肉和肌腱，覆盖肩关节和关节囊。肩袖能举起手臂，摸到头顶上的东西，也能参与投掷、游泳等活动。覆盖在肩袖和肩胛骨之间的滑囊可在活动时分泌滑液，起润滑作用。

《科学生活》：什么类型的肩部损伤最常见？

何医生：肩关节损伤包括肌肉、韧带和肌腱等部位的损伤。通常把肩关节问题分为以下几类。

肩袖损伤

每年在美国因肩关节问题求医的人数超过400万，在年龄超过 40 岁的患者中，肩袖损伤是一个最常见的原因。外伤和反复的上举活动易造成肩袖损伤。肩袖损伤后易出现肩关节持续疼痛，做上举肩关节活动时加剧，影响肩关节功能。肩袖损伤后易出现肌无力，上举手臂时乏力；肩关节出现夜间疼痛，患侧侧卧时尤甚，严重影响夜间睡眠；活动肩关节时存在摩擦感或弹响，肩关节活动受限。

肩关节撞击征

肩关节撞击征由肩袖和肩峰的过度摩擦引起。当经常参与一个需要上举手臂的活动时，可能会发生撞击问题。症状类似肩袖损伤。如果不经妥善治疗可能导致较严重的肌腱损伤，引起肩关节功能障碍。

肩关节不稳

肩关节由于活动或遭暴力冲击，脱出原来正常位置，这种情况叫做不稳定，有的可造成肩关节完全错位。 当肩关节出现不稳定抬起手臂时，肩关节会产生疼痛，同时也可能感觉到肩关节要滑出正常位置。

《科学生活》：如果发生肩关节损伤该如何治疗呢？

何医生：早诊断是避免严重肩关节损伤的关键。肩关节疾病的治疗通常包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要包括：改变日常活动、避免手臂上举过头动作和积极的个体化康复训练。如果非常疼痛，或经休息及药物治疗无效，可考虑肩峰下类固醇注射，约80%患者可因此而缓解，但不可重复多次注射，否则会损伤到旋转肩袖，注射无效需考虑手术。

做肩峰下减压手术，如果3～6个月的保守治疗无效，或者已合并有肩袖破裂的病人，建议手术治疗，包括切除喙突肩峰韧带，清除前、下侧的肩峰骨赘。如果肩袖破裂，也一并做修补手术。肩峰下减压在关节镜下进行可减少术后不适，加速康复，目前技术已趋成熟。减压的目的在于把较厚、较弯曲的肩峰作削薄、削平处理，以避免上臂做前举、内外转动作时，肩袖被肩峰所磨擦。关节镜下手术只要几个小切口即可解決，因此是未来的治疗趋势。

做肩袖修补术时，要清理干净破裂的边缘，并松解挛缩的肩袖，使之无张力地固定在肱骨大结节上。固定的方法有多种，如采用锚钉固定等方法。如果延误治疗，破裂残存的肩袖组织结构可能受损，固定缝合后会再裂开。目前，在关节镜下做肩袖修补术是骨科趋势，采用几个小切口在关节镜下把破裂的肌腱钉在肱骨大结节上。关节镜下手术可减少术后不适，缩短康复时间。

肩关节不稳定的手术治疗，肩关节不稳定，以前向不稳居多，往往损伤了肩关节的盂唇韧带复合物，可在肩关节镜下重建韧带附着点、折叠或拉紧软组织来重建肩关节稳定性。

《科学生活》：在平时的活动中肩关节脱位也是较常见症状，这是为什么？

何医生：肩关节是人体活动度最大的关节，可满足人体的日常生活和特殊运动需要，但它也是人体内最易发生脱位的关节，其发生比例在所有关节脱位中竟然高达45%～50%。

肩关节脱位是骨科的常见病、多发病，以往认为治疗外伤性肩关节初次脱位非常简单，仅需手法复位、三角巾固定几周即可。然而，跟踪研究后发现事实并非如此！不少患者经这样治疗后在肩关节某个特定位置会经常脱位，如钓鱼甩鱼竿时、投篮和排球扣杀时、手拉扶杆遇到公交车急刹车时等。甚至在轻微外伤后即可发生肩关节脱位，且发生频率增加，严重影响患肢功能，降低患者的生活质量。不少患者因担心发生脱位还会产生一种恐惧心理，不敢运动，更不敢将手举过头，这些不良情况的发生对传统肩关节脱位的治疗提出了严峻的挑战。endprint

《科学生活》：为什么肩关节外伤初次脱位后就会经常发生脱位，甚至会逐步成为一种“习惯”？

何医生：要解决这个问题我们应从肩关节的解剖说起。简单地说，肩关节由肱骨头和肩胛盂组成盂肱关节，肱骨头大而肩胛窝浅，属于多轴球窝关节。周围关节囊对其的限制比较薄弱，使之成为人体活动度最大、最灵活的关节。由于肩关节缺乏足够坚强的保护，易受外力影响等使其极易发生脱位。肩关节脱位形式多样，存在肩关节部分脱位和完全脱位；也存在前脱位、后脱位和多向脱位；肩关节在轻微外力下可反复脱位，且多半能自行复位时，称为肩关节习惯性脱位。可见，肩关节脱位并不简单，其实非常复杂。另外，肩关节脱位后是否再次发生脱位，还与患者最初发生脱位的年龄密切相关。文献统计，当小于30岁的患者发生初次肩关节脱位后在2年内再次发生肩关节脱位的比例超过50%，有的甚至超过95%，这与肩关节脱位复位后是否采取固定措施无显著相关性。最后，肩关节脱位的病理主要是脱位引起肩关节囊韧带和关节盂唇损伤。外伤后肩关节初次脱位的传统治疗以手法复位三角巾固定为主，治疗方法过于单一，而肩关节脱位复杂、多样，影响因素众多，因此这样单一的治疗难以应对肩关节脱位后的各种复杂情况，其结果自然难以满足不同患者的需要。

《科学生活》：当肩关节脱位养成“习惯”后存在哪些危害？

何医生：肩关节脱位后易引起肩关节囊韧带和关节盂唇损伤，非手术治疗在许多年轻、运动量大的患者中往往效果欠佳，极易再次脱位，甚至成为了一种“习惯”。这样的“习惯”易引起肩关节囊韧带的进一步损伤，导致肱骨头和关节盂骨缺损，造成关节软骨、肱二头肌腱和肩袖损伤，进而导致神经损伤，严重削弱患者的肩关节功能，影响患者的生活质量，甚至使患者出现心理障碍。肩关节脱位成为一种“习惯”后不仅严重影响肩关节功能，且使治疗更加复杂困难，严重者只有遗憾地接受人工关节治疗。因而，国际运动医学界和肩关节专科学会建议，对于在30岁以前因创伤发生肩关节初次脱位的患者，应尽早手术修复撕裂的肩关节囊韧带和盂唇，从而有效预防这样的“习惯”发生。

为减少肩关节脱位养成“习惯”的发生，外伤性肩关节脱位后宜根据具体情况采取不同的治疗方法。有许多患者在初次脱位损伤肩关节囊韧带和盂唇后可在肩关节镜下加以修复，手术不仅微创，而且效果肯定。然而等到肩关节存在骨质大块缺损、关节软骨损伤，以及关节囊韧带全方位松弛后再行肩关节镜下手术修复，其结果与早期患者相比要大打折扣，复发率也大大提高，有的可能丧失镜下治疗时机只好被动地选择切开手术，甚至需要更换人工关节。

因此，患者发生外伤性肩关节脱位后切不可掉以轻心，应到专科医院检查治疗。同时，我们骨科医生也要不断跟上国际治疗肩关节脱位的新理念，根据不同情况加以区别对待。只有科学分析以及正确处理才会减少肩关节脱位的“习惯”。

《科学生活》：您前面提到的肩关节撞击征，这种疾病是因为肩关节撞击而引发的吗？

何医生：在临床上常遇见患者问：“我的肩关节无外伤，为什么会得肩峰撞击征呢？”其实是因为肩峰下存在骨质增生，使肩峰与肱骨大结节之间的间隙变小，病人反复、过度使用患肢，特别是患肢作超过头部的运动，会使肩峰和大结节发生碰撞，导致连接在大结节上的冈上肌腱等软组织受到挤压和摩擦所致（见图1）。肌腱纤维长时间发生磨损，会引起肌腱纤维的断裂，如果有外伤，也可能导致已经磨损的肌腱瞬间断裂。所以，没有撞击也会得肩峰撞击征，其实质是骨与骨发生撞击，导致肩袖等软组织损伤继发无菌性炎性反应所致。

《科学生活》：肩峰撞击征会有什么样的症状？怎样诊断肩峰撞击征？

何医生：首先表现为肩外侧疼痛，运动时疼痛加重且夜间痛多见，常影响日常生活。其次肩关节功能受限，尤其是肩关节外展，上举障碍。肌力降低，严重时患肢不能梳头洗面，妨碍日常生活。

根据患者的症状如肩关节疼痛、上举外展疼痛加重等，同时进行一些针对性的体格检查。可拍特殊X线光片，以明确肩峰形态，做B超检查可了解肩峰下滑囊情况，但多数需要做核磁共振检查才能确诊。核磁共振检查为诊断肩峰撞击征的主要检查手段，其敏感性和特异性均很高。

《科学生活》：如果患了肩峰撞击征该如何治疗呢？

何医生：也可以分为保守治疗和手术治疗。肩峰撞击征的两个主要问题是疼痛和功能障碍。针对疼痛可以口服非甾体类抗炎药，如西乐葆、安康信等。局部可进行肩峰下的封闭治疗，进行积极理疗，适当锻炼，避免外伤，注意肩部保暖等。

对已系统保守治疗三个月至半年，病情无明显缓解甚至加重的患者需手术治疗。具体手术适应证的选择，要依据患者年龄、活动要求、肩袖断裂部位等因素综合考虑。对年轻和活动要求高的患者手术适应证更强。手术主要是去除撞击因素、充分减压、清理炎性组织、缝合断裂肩袖等。有开放性切开手术和关节镜下微创手术两种方式。开放性手术由于创伤大，手术切口不美观，术后病人反应大，康复时间长等原因而已趋淘汰。关节镜是一种观察关节内部结构的直径4mm左右的棒状光学器械，是用于诊治关节疾患的内窥镜。采用关节镜手术切口小，美观，可减少后期因关节面和运动部位的瘢痕而引起的刺激症状，属微创手术，痛苦小，术后反应较小，术后早期即可活动和使用肢体，避免长期卧床等并发症。手术基本不影响关节周围肌肉结构，术后可进行早期功能锻炼，防止关节长期固定引起的关节僵硬，骨质疏松等并发症。

关节镜术后的锻炼非常重要。在正确指导下进行肩关节功能锻炼，90%以上的患者可以在3个月内恢复到正常肩关节功能的85%。锻炼期间会有疼痛、肿胀等情况。在对症治疗和正确指导下坚持锻炼，症状会逐渐缓解，甚至消失。endprint