湖南省某三甲医院急性心肌梗死患者单病种成本影响因素分析

喻咏南 陈宏明 倪纯静 黄 一， 郑 科

1 湘潭市中心医院财务科，湘潭，411100；2 长沙理工大学经济与管理学院，长沙，410076

随着国家深化医药卫生体制改革和医疗保险制度改革的全面启动以及公立医院改革试点的推进，医院作为财政差额拨款事业单位面临的经济形势异常严峻，开展病种成本核算管理意义深远[1]。对病种成本影响因素的探讨，有利于我们寻找单病种成本与相关影响因素的规律性，提出降低单病种成本的对策[2]。同时，病种定价应以病种成本为基础，充分考虑不同地区、医院级别的差异，逐步分地区、分医院推行病种付费改革[3]。因此，单病种成本核算研究有利于提高医院效率，减轻病人经济负担，为政府研究医疗机构财政政策、安排财政补助以及制定科学合理的医疗服务价格提供理论依据。

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)是急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命，是内科最危重的疾病之一[4]。该病在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死 。中国近年来患病率呈明显上升趋势，每年新发患者至少50万，现患至少200万。本文通过对急性心肌梗死病种成本影响因素分析，为医院单病种成本核算方法及单病种成本控制管理研究提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本文主要资料来源：湖南省某三甲医院信息系统患者住院费用账单；医院病案室提供的病案首页资料、病历纪录以及医院工作报表；医院财务系统财务报表及全成本核算报表。

从湖南省某三甲医院调取2011-2013年诊断为急性心肌梗死的住院患者作为研究对象，共计376例。剔除陈旧性急性心肌梗死患者、住院时间大于等于两个月患者、24小时内出院患者及数据明显不全、不合理的病历资料。筛选出急性心肌梗死患者353例，其中2011年125例，2012年92例，2013年136例；手术患者138例，非手术患者215例。

1.2 变量定义

根据医院病历资料，结合中华医学会心血管病学分会2011年急性心肌梗死诊断和治疗指南，将可能影响单病种成本的因素分为3类进行量化，包括社会特征(性别、年龄、支付方式)、患者既往情况(是否有家族史、高血压、高血脂、糖尿病、本次住院前是否做过介入或手术)、住院诊疗情况(入院情况、是否3日确诊、住院天数、治疗方式、出院情况)，见表1。

表1 单病种成本住院影响因素量化

1.3 单病种成本分类

单病种成本分类。参考《医院会计制度讲解与运用》[5]，将单病种成本分为12大类：药品成本(包括西药成本、中成药成本、草药成本)，治疗成本，检查成本，化验成本，手术成本，材料成本，人工费用，折旧费用，公务费用，辅助费用，管理费用，其他成本。计算及分摊公式如下：

药品成本=药品采购成本(根据药品进价计算)；

治疗成本=该病房该月治疗费收入÷该月该病房实际占用总床日数×某病种住院天数；

检查成本=该病房该月检查费收入÷该月该病房实际占用总床日数×某病种住院天数；

化验成本=该病房该月化验费收入÷该月该病房实际占用总床日数×某病种住院天数；

手术成本=手术消耗材料成本+手术设备资产折旧+麻醉药品成本；

材料成本=材料采购成本(根据材料进价计算)；

人工费用=(某病房某月所有职工工资+晚夜班费+岗位津贴+奖金)÷该月该病房实际占用总床日数×某病种住院天数；

折旧费用=(某病房某月设备折旧费+房屋折旧费+家具折旧费)÷该月该病房实际占用总床日数×某病种住院天数；

公务费用=(某病房某月差旅费+电话费+公务杂支)÷该月该病房实际占用总床日数×某病种住院天数；

辅助费用=(某月某病房消毒费+清洁用品费+水电气费+其他)÷该月该病房实际占用总床日数×某病种住院天数；

管理费用=(行政、后勤、离退休人员工资、奖金、岗位津贴+差旅费+低值易耗品费+折旧费+电话费+交通费+公务接待费+其他)÷该月该病房实际占用总床日数×某病种住院天数；

其他成本=该病房该月其他相关费用÷该月该病房实际占用总床日数×某病种住院天数。

1.4 研究方法

结合人事科、财务科、信息科、病案室、设备科、质量控制办公室提供的数据，应用SPSS 18.0软件建立数据库，对数据进行两方面的研究：①描述性统计，对2011-2013年急性心肌梗死患者手术组和非手术组的人均住院成本构成情况、住院成本与住院费用的关系进行分析；②多元逐步回归分析方法，对影响单病种成本的因素进行多因素分析，找出影响因素及各因素的影响程度。

2 结果

2.1 单病种成本构成情况

由于急性心肌梗死患者住院后可进行手术及非手术治疗，因此本文将2011-2013年各年住院患者分为手术组及非手术组分别核算其住院人均成本基本情况。由表2可知，手术组患者人均住院总成本2012年最低；2013年最高，比2011年增加830.45元，增幅为2.19%。2011-2013年手术组患者人均住院成本的各构成部分中，材料成本所占的比例均居首位，其中2013年材料成本占总成本的比例最高；居第2位的分项成本是药品成本，居第3位和第4位的分项成本依次是手术成本、检查成本。由表3可知，非手术组患者人均住院总成本2012年最高；2013年最低，比2011年减少了855.51元，降幅为9.94%。2011-2013年非手术组患者人均住院成本的各构成部分中，药品成本所占的比例均居首位，但呈现逐年下降趋势；居第2位的分项成本是检查成本，居第3位和第4位的分项成本依次是材料成本、化验成本。

2.2 急性心肌梗死患者人均住院成本与人均住院费用的关系

①住院天数与住院成本、住院费用之间均呈正相关关系(P<0.05)，有统计学意义。住院天数越长，所消耗的成本和患者应负担的费用越高。不同住院天数患者的住院人均费用与住院人均成本之差分别为1501.64元(住院1-5日)，607.52元(住院6-10日)，183.5元(住院11-14日)，-968.53元(住院15日以上)。值得注意的是，患者住院15天以上，单病种成本甚至高于患者应负担的住院费用，造成医院亏损。②手术治疗人均住院费用高出人均成本330.23元，非手术治疗人均住院费用高出人均成本642.49元。③1次入院患者中选择手术治疗方案的患者134人，占1次入院人数的48.03%；2次以上入院患者中选择手术治疗方案的患者4人，仅占2次以上入院人数的5.4%，选择非手术治疗的患者70人，占94.6%。1次入院患者人均成本低于人均医疗费用，而2次以上入院患者的人均成本则高于人均医疗费用。见表4。

2.3 影响单病种成本的单因素分析

因住院成本呈偏态分布，遂将其取对数后作为因变量[6]。将性别、年龄、支付方式、是否有家族史、是否高血压、是否高血脂血症、是否糖尿病、既往心肌梗死、入院情况、是否3日确诊、住院天数、治疗方式、出院情况作为自变量。变量的纳入标准为0.05，排除标准为0.10，进行多元逐步回归分析。结果显示，治疗方式、支付方式、住院天数、入院情况、是否高血脂血症、是否3日确诊、性别被筛选入回归方程，这些因素对病种成本的影响具有统计学意义，见表5。

急性心肌梗死单病种成本回归预报方程表示为：Y=5.182-0.528X12-0.204X3+0.013X11+0.081X9-0.071X6+0.077X10-0.049X1。

两个自变量的膨胀因子(VIF)都小于5，所以模型中的7个自变量之间没有出现共线性；显著性概率(Sig.)小于0.05，则拒绝原假设，认为回归系数不为零，回归方程有意义，见表5。

从回归结果可以看出，影响急性心肌梗死患者住院费用的因素从大到小依次为住院天数、入院情况、是否3日确诊、性别、是否高血脂血症、支付方式、治疗方式。

3 讨论

3.1 急性心肌梗死住院患者治疗方案不同造成成本差别较大

手术治疗中手术耗材费用较高，目前患者多选择进口手术材料，导致患者住院总成本急剧上升。因此在对患者进行治疗时应综合分析病情，确定其必须进行手术治疗且具备手术指征再选择手术治疗。材料成本占总成本的比例呈现上升趋势，手术耗材费用先于医疗技术水平成为影响医疗单病种成本的主要因素，说明医疗机构的技术水平还有潜力可挖。完善医疗机构支付制度改革、提高医院医疗技术水平、降低手术耗材费用，有利于控制医疗单病种成本。

表2 2011-2013年急性心肌梗死手术组患者人均住院成本构成情况

表3 2011-2013年急性心肌梗死非手术组患者人均住院成本构成情况

表4 急性心肌梗死患者人均住院成本与人均住院费用的关系

表5 逐步回归方程的参数估计

3.2 无价值住院日及反复住院治疗造成医疗资源浪费

急性心肌梗死患者费用和成本之间的差距随患者住院天数的增加而不断缩小，即医院盈利情况随患者住院天数增加而不断降低。住院天数的长短对单病种成本的影响最大，且呈现正相关，住院天数越长，除治疗产生的医疗直接成本外，分摊到该病种的成本越多，消耗的医疗资源越多。因此要通过及时且准确的诊断、合理的治疗方案、减少手术患者术前住院日等各种途径减少患者的无价值住院日，控制患者就医成本，在保证医疗质量的前提下减轻患者的经济负担，同时也增加了医院的病床使用率，对医院及病人有双重意义[7]。

虽然1次入院患者的住院成本较2次以上入院患者的成本高，但主要原因在于1次入院患者中选择手术治疗的占48%，2次以上入院患者中手术治疗不到6%，较高的手术费用直接拉高了1次入院患者的人均成本。值得注意的是，1次入院患者人均成本低于人均医疗费用，而2次以上患者的入院人均成本则高于人均医疗费用。单病种成本高于患者应负担的住院费用，会造成医院亏损，消耗较多的医疗资源，最终会导致住院费用居高不下，加重患者负担。单病种诊疗流程管理作为一种以疗效控制、时间管理、成本核算、持续改进四位一体的新型医疗管理模式，目前在国内外已被广泛接受并应用[8]。合理规范急性心肌梗死病种诊疗流程有利于全方位考虑患者情况，在治疗成本的可接受性、治疗方式的可选择性、治疗效果的确切性之间寻求最佳平衡点，提高患者满意度，提升医疗服务质量和效率[9]。

3.3 急性心肌梗死患者住院总成本的构成与患者自身特点有关

急性心肌梗死患者的入院情况、是否3日确诊与成本呈正相关，患者的性别、是否高血脂血症、支付方式、治疗方式与成本呈负相关，说明患者入院前的自身情况、入院时病情严重与否、入院后是否及时确诊展开治疗工作直接影响患者的治愈情况。而如何根据患者经济条件及自身病情确立合适的治疗方案尚未引起医疗机构直接关注。确定影响单病种成本的关键因素不仅可以进一步用来进行病种成本预测，而且医院管理者和医疗工作者可以通过控制这些关键因素进而控制病种治疗成本，帮助患者家属选择最适合的治疗方案[10]，同时也可以为医保部门定价提供科学的参考依据，这无疑将是造福社会、医院和病患家庭的多赢之措。

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