腹腔镜右半结肠癌CME与D3根治质量对照研究

赵保玉 陈智 徐钧 杨世明 梁荣

Hohenberger[1]基于Heald的TME理论提出了完整结肠系膜切除(Complete mesocolon excision，CME)概念，为规范结肠癌区域淋巴结清扫提供了重要技术参考。West研究证实[2-3]：标准化CME较JCCRC[4]D3结肠系膜平面更完整和组织切除量更多而降低了复发率。腹腔镜结肠癌根治技术已得到广泛接受，但腹腔镜下CME外科手术质量结果国内外仍存在异议[5]。藉此，对腹腔镜下结肠癌中间入路CME(Laparoscopic complete mesocolon excision，L-CME)与开腹D3根治(Laparotomy D3 resection，L-D3R)进行外科质量比较。

资料与方法

一、一般资料

2010年至2013年山西省人民医院连续收治右半结肠腺癌者87例，按意向性原则前瞻性非随机分别分组实施L-CME 45例和L-D3R 42例(表1)。

二、手术方法

全麻后探查无转移，L-D3R按传统外侧入路进行，L-CME采用中间入路按下述步骤[6]进行：(1)定位肠系膜上静脉、回结肠血管：血管汇合部下缘进入右结肠系膜后方顺SMV向头侧游离并裸化回结肠血管及起源处肠系膜上静脉，于十二指肠水平部完成高位结扎(图1A和1B)。(2)暴露十二指肠水平部和胰腺钩突、头部，继续向头侧沿肠系膜上静脉进入右结肠系膜后间隙内逐渐暴露十二指肠降部、胰腺钩突和胰头部，以胰腺和肠系膜上静脉为参考分别定位右结肠血管和胃结肠静脉干。(3)解剖胃结肠静脉干并从根部离断右结肠血管及胃网膜右静脉：肠系膜上静脉为解剖标记，沿肠系膜上静脉向头侧追踪可定位并结扎右结肠动脉，在右结肠系膜后间隙内顺右结肠静脉至肠系膜上静脉裸化可定位胃结肠静脉干并将其属支右结肠、胃网膜右静脉结扎。(4)解剖结扎中结肠血管：由回结肠血管至肠系膜上静脉向头侧胰颈下缘即可定位中结肠静脉并根部裸化结扎。(5)清扫幽门下淋巴结：以肠系膜上静脉为标志定位胃结肠干后找到胃网膜右静脉，其右前方胰头上缘处近幽门下方即可定位胃网膜右动脉并于起始处结扎，同时清扫幽门下淋巴结。(6)肠管游离：肿瘤远端结肠游离以近胃大弯血管弓下方10～15cm切开胃结肠韧带入小网膜囊转而向右离断肝结肠韧带，同时游离横结肠及肝曲，顺横结肠系膜表面即横结肠后间隙向下贯通进入右结肠后间隙。近端以回盲部为标志寻回肠系膜根部右髂窝附着处切开系膜向前上贯通于右结肠后间隙，转而向外侧系膜与腹膜黄白交界线切开，并于系膜后表面向头侧及中线游离直达肝曲。

表1 患者基本资料比较表

注：a图为回结肠系膜血管在右Toldt’s间隙游离过程的术中图像；b图为回结肠血管高位结扎与主淋巴结清扫的术中图像；c图为系膜质量分级(GPMD)标准量化长度，面积示意图；d图为术后标本的完整系膜平面图像

注：a图为L-CME组与L-D3R组结肠系膜质量分级百分比；b图为系膜面积(MCA)；c图为淋巴清扫(LNs)；d图为结肠切除长度(PD)；e图为血管结扎点与最近肠管间距(AI)；f图为血管结扎点与肿瘤间距(AT)

三、结肠系膜外科平面分级与量化方法

外科解剖形态学系膜质量分级MRC CLASICC trial protocol标准[2,7]：固有肌层(“Poor”-Muscularis Propria Plane，MPP)，结肠系膜内(“Moderate”-Intramesocolic Plane，IMP)，结肠系膜(“Good”-MesocolicPlane，MCP)。获取淋巴结计数，精确测量系膜切除面积(MCA)，结扎点与肠管间距(AI)或肿瘤间距(AT)，并进行量化比较(图1)。

四、计学方法

应用SPSS13.0统计学分析，两组连续性资料采用两独立样本t检验，计数，等级资料采用X2检验，三组计量资料采用one-way ANOVA方差分析，P<0.05为统计学差异显著。

结 果

一、系膜切除质量分级(Grading of plane of mesocolicdissection，GPMD)：(1)术后两组肿瘤cTNM分期(AJCC第七版)无差别(表1)。(2)GPMD分级：百分率无统计学差异(表2，图2a)。

表2 结肠系膜平面质量分级比较表

表3 两组外科质量比较

二、结肠系膜外科切除标准量化比较

系膜质量分级(GDMD)后L-CME组精确量化(图1c)系膜切除面积(Mesocolon area，MA)，淋巴结清扫(Lymphatic nodes，LNs)，结肠切除(PD)，血管结扎端与肠管间距(AI)或肿瘤间距(AT)均显著高于L-D3R组(表3，图2)。两组质量分级无统计学差异，L-CME中MCA，LNs，PD，AI，AT均显著高于L-D3R(P<0.01)

讨 论

随着外科胃癌D2回归和直肠TME标准的建立，Hohenberger为进一步提高结肠癌治疗效果将Heald直肠癌TME技术理念拓展至结肠CME从而为结肠癌技术规范建立了重要参考。其研究证实与日本D3切除相比其肿瘤学标准更具优势且提高了5年生存率得到了广泛认可[1-3]。但这种比较基于亚太和欧美不同区域人群，更有学者质疑其淋巴清扫与肠管切除范围等均缺乏客观依据[8-9]。

腹腔镜在胃肠手术领域已得到广泛认可，理论上讲腹腔镜下实施完整系膜切除(CME)具有其独特优势，放大直视下在脏层筋膜和壁层筋膜之间的无血管间隙[10]锐性完整分离至血管根部将主干血管高位结扎，更加注重外科质量，而日本D3[4]虽然原则类似但更强调纵向血管阳性淋巴结分布清扫，更能准确的评估肿瘤进展，并非将肿瘤基于毗邻浸润与血管淋巴交通播散作为一整体加以切除.为此，我们将对腹腔镜下中间入路CME与开腹D3根治进行外科质量比较。

本研究CME实施概括如下：以相对恒定的回结肠血管[11]和肠系膜上血管汇合部为定位中心，胰头、钩突及十二指肠为参照，在由中心向外侧，由尾侧向头侧，在右结肠后、横结肠后间隙内完成回结肠、右结肠、中结肠及胃结肠干、胃网膜右四组血管裸化结扎，右半结肠系膜完整切除，回盲部、升结肠及右侧2/3横结肠切除，边缘淋巴结、中间淋巴结、主淋巴结、侧方淋巴结(主要是幽门下)四组淋巴结清扫。CME整个操作位于胚胎学后肠脏壁层腹膜形成的无血管淋巴间隙内(神圣平面)，右半结肠时该平面由盲肠向上经升结肠后达胰头十二指肠，止于系膜根部，而区域肿瘤相关淋巴血管即位于系膜间，同时覆盖肠系膜，类似信封样包绕。因此将结肠肿瘤及其累及区域系膜作为一个整体实施封闭整块切除后，分布于系膜内淋巴结及微转移灶也被最大化清扫。

研究结果证实两组标本外科系膜平面(GPMD)无显著差别，而腹腔镜CME外科质量控制指标包括系膜切除面积(MA)、淋巴结清扫(LNs)、肠管切除长度(PD)及高位血管结扎与最近肠管间距(AI)或肿瘤间距(AT)均优于开腹D3R组.结果与West研究结果基本符合，也达到了日本大肠癌指南肿瘤学标准，但因研究对象群体、部分组内例数较少及外科技术差异所报道量化略有差别，生存分析随访仍在进行。究其外科技术本身而言纵向以高位结扎实现清扫，横向以肠管距肿瘤至少10cm切除，平面以肿瘤血管淋巴累及区域系膜整体为原则，从而使腹腔镜右半结肠CME具有以下技术优势:(1)直视完整分离脏壁层：游离胰头、十二指肠及肠系膜直至肠系膜上动脉根部，彻底暴露结肠供应血管。(2)淋巴清扫：根据肿瘤所在肠管供应血管及血管弓走形范围确定淋巴结清扫范围，按照淋巴结转移途径完全分离脏层、壁层筋膜后清扫区域淋巴结、回流血管。此外，横结肠癌淋巴回流主要在中结肠动脉分布，但肝、脾曲淋巴结引流途径变化较大，应切除距横结肠肿瘤以外10～15 cm胃大弯侧大网膜。(3)血管根部结扎：回结肠、右结肠、结肠中动脉右支或结肠中动静脉和胃网膜右动静脉。(4)肠管肿瘤间距至少10 cm。

任何外科技术均是以提高患者预后为前提而与预后相关指标则成为外科质量评价的重要参数。腹腔镜下CME与开腹D3R均能达到较高的系膜切除平面(GPMD)，CME量化指标更能体现外科质量优势。这可能主要归功于全结肠系膜切除技术最大程度地实现了传统整块无瘤切除的肿瘤学原则，同时使得外科质量控制因素最大限度地得到强化。然而，CME作为一种较为完备的外科技术参考理论仍需要更完善的前瞻性临床证据证实其肿瘤学的长期优势。

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