彩超实时引导半坐卧位颈内静脉穿刺置管术的临床应用

牟 峰 孙 丽

彩超实时引导半坐卧位颈内静脉穿刺置管术的临床应用

牟 峰 孙 丽

目的 探讨半坐卧体位下彩超实时引导颈内静脉穿刺置管的临床应用价值。方法 选择强迫性半坐卧位危重症患者21例, 采用彩超实时引导颈内静脉穿刺置管建立静脉通路。记录穿刺成功情况和并发症的发生情况。结果 首次穿刺成功率90.5%, 二次穿刺成功率100%。并发局部血肿1例,无血气胸、神经损伤、心律失常的发生。结论 对于半坐卧位体位患者, 彩超实时引导右颈内静脉穿刺置管定位准确, 成功机率高、并发症少, 具有临床应用价值。

彩色多普勒超声；特殊体位；颈内静脉；穿刺置管术

中心静脉是近心端的粗大血管, 经该部位置管是心肺复苏、输血输液及血液净化的理想通道, 目前已广泛应用于危重症患者的抢救治疗。传统方法是在标准体位(平卧或头低位)下依据体表解剖定位进行穿刺, 但因患者或疾病因素强迫性半坐卧位者, 难以配合完成穿刺［1,2］。彩超检查可提供清晰二维图像, 实时观察颈内静脉的解剖位置, 且具有无创伤和可重复性。近2年作者实施了21例半坐卧位下彩超实时引导颈内静脉穿刺置管术, 取得满意效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月～2014年2月半坐卧体位下彩超实时引导颈内静脉穿刺置管术21例。其中男15例, 女6例；年龄34～73岁, 平均55岁。心力衰竭8例, 脑血管病3例,大量胸腹水5例, 肺癌及肝癌广泛转移2例, 胸廓畸形3例。置管目的包括：紧急抢救、血液透析、监测心功能、静脉营养、长期输液等。

1.2 器械及材料 飞利浦IU22型彩色超声诊断系统, 美国ARROW公司中心静脉导管系列。

1.3 操作方法

1.3.1 体位 患者取强迫体位-半坐卧位, 床头抬高30°～60°。

1.3.2 方法 头略偏向对侧, 将彩色多普勒超声诊断仪调至颈动脉模式, 频率5～12 MHz线阵探头放在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间与锁骨平行的位置, 采用二维超声和彩色多普勒血流显像观察颈内静脉管径、走行及与颈动脉的毗邻关系, 确定最佳穿刺部位、穿刺方向及进针深度。常规碘伏消毒, 超声探头均匀涂抹耦合剂, 用无菌护套包裹并固定探头于穿刺点, 实时二维影像进行超声引导, 清晰显示颈内静脉, 对穿刺路径行局部麻醉, 取动静脉横截面图, 穿刺针尖进入静脉时, 倾斜探头连续跟踪针尖位置获得超声图像。注射器抽得静脉回血, 置入导丝、退出穿刺针, 扩皮器沿导丝扩张皮肤及皮下组织, 形成隧道, 中心静脉导管沿导丝置入血管内13～15 cm。肝素钠盐水封管待用, 缝针固定。

2 结果

本组21例彩超实时引导颈内静脉穿刺置管术, 其中经右颈内静脉穿刺17例, 经左颈内静脉穿刺4例。总穿刺成功率100%, 其中首次穿刺成功19例, 成功率为90.5%；另有2例经一侧颈内静脉穿刺不成功后, 取对侧二次穿刺均成功。全程操作时间(彩超开机至导管固定妥当)8～20 min,平均14 min。并发症：局部血肿1例为误穿颈总动脉, 压迫5～10 min后, 取对侧颈内静脉穿刺置管成功；其余病例均未发生血气胸、心律失常、神经损伤等并发症。

3 讨论

在危重症患者的抢救治疗中, 颈内静脉穿刺置管可提供有效的血管通路。标准体位为平卧或头低脚高位, 此体位下肢抬高、静脉回流量增加, 颈内静脉充盈增粗, 穿刺成功率高。但对于强迫性半坐卧位者, 如呼吸困难、心功能不全及胸廓畸形等, 床头抬高30°～60°, 致操作平面相应升高。患者难以做到颈肩部过伸, 使颈前三角暴露欠佳、操作空间缩小, 均对穿刺进针造成影响, 使得穿刺成功率下降, 风险及失败增加。因该类患者合并症多, 一旦出现穿刺并发症, 则处理困难, 后果往往严重。

本研究对半坐卧体位者, 顺应患者的姿式, 采用彩色多普勒超声在穿刺前对优势侧的颈内静脉进行选择, 及时发现解剖异常和了解毗邻的颈内动静脉位置关系。通过彩超实时引导动态清晰显示穿刺过程中针体和针尖的显影, 即时调整穿刺针的位置和路径直至针尖进入静脉, 可最大限度地避免副损伤, 显著提高穿刺的成功率和安全性［3］。本组21例患者首次穿刺成功率为90.5%, 二次穿刺改为对侧穿刺均获得成功, 穿刺置管迅速, 平均用时约14 min；并发症1例, 为误穿颈动脉导致局部血肿, 无血气胸、心律失常、神经损伤等并发症的发生。颈内静脉血流受呼吸影响较大［4］, 在超声引导下采取短轴法穿刺或静脉容易塌陷的患者操作时也有可能穿透内侧血管壁并误伤颈动脉［5］, 本组有1例穿破颈动脉,分析原因与血容量不足导致静脉充盈显示不良有关。当患者头颈部偏转困难致超声探头操作受限以及误伤颈动脉时, 可及时改选对侧穿刺置管途径, 以免反复多次穿刺造成血管、神经损伤。

综上所述, 对于不能耐受平卧或头低足高位的危重病患,超声定位及实时引导半坐卧体位下颈内静脉穿刺置管, 使得在不增加病痛和危险的基础上, 操作更为安全、有效, 具有较好的临床应用价值。

［l］ 管明, 张冰, 陈焰, 等.半卧位锁骨下静脉穿刺置管术的临床应用探讨.中国现代医学杂志, 2010, 20(21):3354-3355.

［2］ 吴兴茂, 汪海源, 陈卫民, 等.半坐卧位锁骨下静脉穿刺30例体会.中国实用外科杂志, 2006, 26(5):394.

［3］ Lamperti M, Subert M, Cortellazzi P, et al.Is a neutral head position safer than 45-degree neck rotation during ultrasoundguided internal jugular vein cannulation? Results of a randomized controlled clinical trial.Anesth Analg, 2012, 114 (4):777-784.

［4］ 任卫东.血管超声诊断基础与临床.北京:人民军医出版社, 2005:138-142.

［5］ Blaivas M, Adhikari S.An uns een danger: frequency of posterior vessel wall penetration by needles during attempts to place intenal jugular vein central catheters using ultrasound guidance.Crit Care Med, 2009, 37(8):2345-2349．

2014-04-09］

110006 沈阳市第六人民医院麻醉科