米力农注射液致低血压休克2例

苏广珠 贺坤

1 病历资料

病例1：男, 78岁, 发作性胸闷、喘憋9年, 加重伴双下肢水肿10 d, 以“急性失代偿期心力衰竭”入院。患者9年无明显诱因出现胸闷、憋气, 有时伴喘憋, 活动后加重,有时伴下肢浮肿, 无胸痛、心慌, 应用利尿剂、β受体阻滞剂、阿司匹林等药物治疗, 效果可。10余天前因情绪变化再次出现上述症状加重, 伴双下肢水肿, 夜间不能平卧。入院查体示：体温36.2℃, 血压101/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。端坐位, 呼吸急促, 口唇发绀, 颈静脉扩张, 双肺满布湿啰音, 心率76次/min, 律齐, 四肢湿冷, 双下肢重度凹陷性水肿。辅助检查示：胸片心影增大, 呈靴形；B型脑利钠肽(BNP)：2090 pg/ml；心脏超声示左室壁弥漫性运动不良,重度肺动脉高压, 左室收缩舒张功能减低, EF：29%。入院当日给予呋塞米注射液0.5 mg/min泵入, 福辛普利钠5 mg/d口服, 地高辛0.125 mg/d口服, 安体舒通20 mg/d口服, 氯化钾缓释片3 g/d口服。入院第3天仍胸闷、喘憋、夜间不能平卧。血压96/65 mm Hg, PSO290%, 左肺全肺野及右肺上部闻及稠密湿性啰音, 心率88次/min, 律齐, 腹水征阳性, 双下肢重度凹陷性浮肿 。考虑标准心力衰竭治疗仍有严重症状患者, 于11:00给予米力农注射液(山东鲁南贝特)10 mg加入氯化钠注射液100 ml中静脉滴注, 11:45患者出现心慌、胸闷、头晕、乏力、多汗, 心电监护示心率86次/min,血压40/25 mm Hg。立即停用米力农注射液, 给予多巴胺3 mg静脉推注1次, 5 min后, 血压45/30 mm Hg；再给予多巴胺5 mg静脉推注1次。随后给予多巴胺以3 μg/(min·kg)持续泵入, 12:00血压76/30 mm Hg, 将多巴胺泵入速度增至为6 μg/(min·kg)持续泵入。14:15患者诉心慌、胸闷症状减轻,血压100/50 mm Hg；22:30血压升至116/60 mm Hg, 将多巴胺减量至3 μg/(min·kg)持续泵人。观察6 h患者血压稳定在110/60 mm Hg左右, 停用多巴胺。

病例2：男, 83岁, 因胸闷、气短6年, 加重伴咳嗽、咳痰、双下肢浮肿7 d, 以心力衰竭、支气管扩张并感染于2013年1月26日住院。患者6年前无明显诱因出现胸闷、气短, 劳累或活动后明显加重, 曾因“心力衰竭”反复于本院心内科住院治疗。7天前患者受凉后喘憋, 伴双下肢浮肿,咳嗽, 咳痰, 第7次因心力衰竭再入院。入院查体示：体温36.2℃；血压120/80 mm Hg, 心率 76次/min, 律齐；心前区闻及3/6SM, 左下肺较多湿性啰音, 双下肢水肿。胸片示双肺下叶炎性病变, 心脏明显增大, 双侧少量胸腔积液。心脏超声示左室壁弥漫性运动不良, EF 30%。患者入院当日给予呋塞米注射液0.4 mg/min持续泵入, 米力农注射液10 mg加入5%葡萄糖注射液100 ml静脉滴注, 用药3 h患者意识淡漠,立即行心电监护, 测血压60/40 mm Hg, 心率120～140次/min,室早二联律。立即停用米力农, 继续泵入呋塞米, 加多巴胺5 mg静脉推注, 观察, 4 h后患者心电监护示心率87次/min,室早消失, 血压升至97/57 mm Hg。

2 讨论

2.1 米力农注射液与低血压休克的因果关系判断 上述2例患者用药前血压均维持正常水平, 在静脉滴注米力农时或用药后出现低血压休克, 停药并经过积极救治后休克得到纠正。作者以“米力农”“低血压休克”为关键词, 检索中国知网期刊全文数据库、万方数据资源系统中文数据库、维普期刊资源整合服务平台, 均没有检索到米力农引起低血压休克的相关报道。但患者不能排除由于心力衰竭恶化及其他合并药物导致, 依照我国2011年《药品不良反应监测和报告》管理办法进行因果关系判断, 结果为很可能。

2.2 米力农引发低血压休克的主要因素

2.2.1 可能与米力农药理作用有关 米力农是3型磷酸二酯酶抑制剂, 通过抑制心肌细胞cAMP分解, 升高收缩期胞浆中Ca2+浓度, 加强心肌收缩力, 增高心排血量。临床上主要用于缓解重度收缩性心功能不全和扩张型心肌病患者由灌注不良导致的症状, 对于血压相对较低以及对血管扩张剂和利尿剂治疗不耐受或无效的患者最有价值［1］。同时, 该药也可使血管平滑肌细胞中cGMP增加, 松弛血管平滑肌, 导致血管扩张 , 血压下降［2］。

2.2.2 可能米力农与强效利尿剂合用所致 由于心力衰竭是一种复杂的临床症候群, 常需多种药物联合应用, 本组 2例均为在强效利尿剂基础上使用米力农后发生低血压休克,提示在降低血容量时米力农的扩血管作用增强, 导致血压急剧下降。

2.2.3 可能与药物输注速度、药物浓度有关 米力农注射液说明书记载过量时可有低血压、心动过速, 然而本组2例均为较低给药剂量, 未达到说明书规定的有效剂量范围, 且配制浓度、溶媒选择均符合说明书的规定, 仍发生静脉滴注过程中血压急剧下降的危象, 考虑输注速度过快可能为一危险因素。提示按照药物说明书的规定用药, 仍可能存在药物浓度过快、过浓现象, 导致体内药物浓度短时间内过高。

2.3 预防措施 药物引起低血压休克在临床上是一种危及生命的严重药品不良反应, 若处置不及时后果十分严重［3］。通过上述2例提示, 临床在静脉使用米力农时应注意以下事项：①严格掌握适应证：米力农仅适于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的急、慢性顽固性心力衰竭［4］；②小剂量静脉泵入给药：本组 2例患者均为米力农静脉滴注, 若采用微量泵输注的给药方式则能准确的控制药物输入速度, 并根据患者的血流动力学变化及时调整给药剂量［5］, 避免体内药物浓度短时间内过高的现象。另外, 文献报道用常规剂量的1/3～1/6, 也可改进血流动力学参数, 但不降低血压、不增心率, 不致心率失常［6］；③用药过程加强监护, 密切监测血压、心率及患者临床症状的动态变化, 一旦出现低血压休克立即采取急救措施。

［1］Opie LH, Gersh BJ.Drugs for the Heart.Elsevier Health Sciences,2012:240.

［2］陈修.陈维洲, 曾贵云.心血管药理学.第3版.北京:人民卫生出版社, 2003:521.

［3］李素婷.药源性低血压的病因、临床表现及预防.中国中医药现代远程教育, 2009(1):121.

［4］Ragavendra R, Baliga Bertram Pitt, Michaet M.Management of heart failure.Volume 1.Medical verlag London Limited , 2008:165.

［5］杨碎丽, 白文静, 蔡敏克.尤瑞克林静脉输注致低血压休克2例.中国新药杂志, 2009, 18(11):1070-1071.

［6］Schmittinger CA, Dunser MW, Haller M, et al.Combined milrinone and enteral Metoprolol therapy in patients with septic myocardial depression.Crit Care, 2008, 12(4):99.