皮瓣移植修复口腔癌根治术后血管危象抢救的护理配合

刘翠月 林淑辉 陈跃

皮瓣移植是口腔癌广泛根治术术后修复的主要手术方法, 也是复杂的整形外科手术之一［1］。此类手术要求高、手术创面大、时间长、出血量多, 术后容易发生并发症等。其中以术后吻合血管的动静脉痉挛、栓塞所致的血管危象是该重建手术最常见和最严重的并发症之一, 其后果会直接导致皮瓣移植失败而影响手术成功率。本院自2011年1月～2013年10月共发生血管危象5例并行探查术, 现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例, 其中男3例, 女2例, 年龄为42～70岁, 平均为56岁, 左前臂皮瓣移植修复4例, 游离左大腿前外侧皮瓣修复1例, 发现至送到手术室时间为术后6～24 h, 平均为 15 h。

1.2 方法 本组5例均有气管切开, 在急诊下紧急插管行气管内麻醉手术。给予碘伏消毒手术创面, 铺无菌巾, 快速打开原手术创面, 充分暴露血管吻合口及周围组织, 完全暴露原创面, 检查原血管吻合口, 明确血管危象原因, 其中2例由于血肿压迫导致的微循环障碍, 通过清除血肿、清洗和止血等, 明显看到修复皮瓣颜色转红润, 另外3例通过剪开吻合口, 清除血管内栓子, 用250 ml生理盐水+12500 U的肝素钠溶液灌注和冲洗创面, 通过肝素液流动情况判断组织修复皮瓣是否能再用［2］, 同时静脉滴注低分子右旋糖酐, 本科3例都能重新应用, 术者在2.5～4倍的显微镜下, 修建血管吻合端, 用8-0普里灵线作血管端端吻合, 仔细检查观察修复皮瓣血运情况, 确认修复皮瓣得到重新供血, 并回流通畅,重新放置引流管, 缝合创面。

1.3 结果 5例血管危象中有3例为静脉栓塞导致的血管危象, 2例为术后血肿压迫导致血液循环障碍, 出现的皮瓣颜色变深, 变暗等, 经抢救后修复皮瓣都成活。

2 护理

2.1 全面评估和心理护理 为了避免出现修复皮瓣血管危象, 首先应先了解出现皮瓣血管危象的原因, 其常见原因有血管吻合口张力过大, 血管蒂扭转、血管蒂局部受压, 如血肿压迫等, 此外环境温度过低, 误用药物等也会引起血管痉挛, 根据报道放疗和化疗后患者出现血管危象达到5%左右［3］, 所以术前做好全面评估是抢救皮瓣血管危象成功的基础。皮瓣修复后的患者出现血管危象往往是在手术当天或第1天出现 , 此类患者由于刚刚经历了大手术, 对第二次手术存在强烈的恐惧, 表现出紧张、烦躁不安、无法进行有效的沟通,所以术前要尽量消除患者的紧张情绪, 让患者安心接受手术是手术成功的关键。

2.2 血管危象的观察 重点观察皮瓣的颜色、皮温、弹性、肿胀、毛细血管反应、局部渗血和疼痛情况等, 做到随时发现,及时手术。一般认为静脉危象6 h内为最佳抢救时间, 动脉危象24 h内为最佳抢救时间。

2.3 器械护士的配合 由于术中使用的物品和器械多, 器械护士应提前洗手, 整理好用物和敷料, 与巡回护士一起核对所用的器械、敷料和缝针等一切物品, 注意保护显微器械,防止受压变形, 影响手术操作, 在血管吻合配合过程中, 器械护士应不定时地抽取肝素液, 交给助手按需要冲洗吻合口,由于皮瓣出现过血管危象, 对缺血的耐受力差, 手术时间越短越好, 所以要求器械护士要熟练手术步骤、进程, 及时准确的传递手术器械、药物等, 为医生争取更多的吻合时间,缩短皮瓣缺血时间, 从而提高皮瓣血管危象的抢救成功率。手术结束前清点物品, 特别注意清点血管夹和缝针等, 放置引流管, 协助医生包扎伤口, 松紧适宜, 防止死腔形成和血管受压再次使修复皮瓣缺血。

2.4 巡回护士的配合

2.4.1 接到手术通知后应尽快安排手术房间, 并调好手术间的温度为23～25℃, 湿度为50%～55%, 减少寒冷对患者循环系统的影响。

2.4.2 特殊物品的准备 手术器械除头颈手术普通器械外,还要单、双极电凝, 超声刀、头灯、放大镜、显微器械等。

2.4.3 体位的摆放 协助麻醉医生麻醉后给予去枕后仰位,注意过分后仰会牵拉血管吻合侧, 所以体位要求不能过度后仰, 但要尽量充分暴露手术野, 保证患者安全的同时尽可能舒适。

2.4.4 保持静脉输液的通畅, 手术开始前要给患者建立两条静脉通道才能确保患者的液体和血液及时得到补充, 维持有效的血容量。

2.4.5 根据医嘱备好药物 打开原创面后要用温盐水冲洗,配置好12500 U肝素+250 ml生理盐水液作血管冲洗用, 同时静脉滴注低分子右旋糖酐, 根据情况随时调节电刀、电凝和双极电凝的功率, 尽量缩短手术时间, 灌通修复皮瓣组织的循环。

总之, 抢救修复皮瓣血管危象手术是时间紧, 速度快的手术。高效熟练的术中配合是手术是否成功的关键, 同时也是处理修复皮瓣血管危象的关键, 也可为患者和术者取得了宝贵的时间。

［1］邱蔚六.口腔颌面外科学.北京:人民卫生出版社, 2003:259-263.

［2］毛驰, 俞光岩, 彭歆, 等.头颈部游离组织瓣移植术后的血管危象及其处理.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2005, 40(6):415-418

［3］曹艳, 杨国荣, 屈希珍, 等.5例轴型皮瓣转移术后发生静脉危象的护理.中华护理杂志, 2002, 37(12):958-960.