烟雾病行颅外血管搭桥术的手术配合及围手术期优质化护理

焦丽娜

烟雾病(MMD)是一种原因不明、慢性进行性的脑血管闭塞性疾病, 主要表现为单侧或双侧颈内动脉远端大脑中动脉和大脑前动脉近端狭窄或闭塞伴脑底部和软脑膜烟雾状、细小血管形成。临床表现主要有脑缺血、脑出血及癫痫等。临床多倾向于外科手术早期血管重建, 从而阻止血管病变的发展。

手术方式：气管插管全身麻醉下常规由翼点入路, 游离患侧颞浅动脉主干和前支或后支, 颅骨开窗后, 选择一条相对较粗的大脑中动脉皮层支, 在显微镜下行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥。

1 手术配合

1.1 术前准备

1.1.1 心理访视 术前1 d访视患者, 仔细查阅病历, 了解病情及各项化验检查结果。做好心理护理, 积极和患者及家属沟通, 采取温和的态度及通俗易懂的语言向他们进行烟雾病相关知识的宣教, 树立战胜疾病的信心。向患者介绍手术室环境, 成功病例, 麻醉及手术大致过程, 以消除患者的紧张恐惧心理。

1.1.2 留置尿管评估和宣教 术前宣教访视及留置尿管的评估对减少术后出现脑卒中和脑出血非常关键。术前访视时要告知患者为减轻痛苦在麻醉后给予留置尿管, 醒来后会有一些尿道刺激和不适, 让其从思想上预先接受这一过程, 根据患者的心理状态及文化程度不同对疾病的认识和承受能力存在的个体差异, 给予心理疏导和必要的健康教育, 以取得患者的配合。

1.1.2 手术用品准备 除备齐常规用品外, 还需特殊准备：显微镜、显微器械、显微吸引器、小磨头开颅钻、短细双极镊、临时阻断夹、夹持器、血管吻合器械、显微针持、毫米持、蚊式钳、15号球型刀、肝素、盐酸、罂粟碱、亚加蓝、造影剂。

1.2 术中配合

1.2.1 巡回护士 提前进入手术间进行合理布局, 检查并接好各种仪器电源, 测试其性能状态, 调节平衡显微镜及目镜的距离, 放在固定位置待用。开放两组静脉通路, 留置深静脉插管。检查墙壁吸引装置是否合格, 备好吸痰物品。全麻后留置尿管, 取仰卧位, 头偏向健侧, 头下放置垫圈, 患侧肩下垫小软枕, 术中体位应在顺应呼吸和循环功能的前提下,充分暴露手术野。同时配置好抗凝剂(肝素)、抗血管痉挛药(盐酸罂粟碱)、血管染色剂备用。

1.2.2 器械护士 协助术者常规碘酒消毒铺巾后, 开颅备好双极电凝器、吸引器、15号球型刀、蚊式弯钳。 配合术者分离颞浅动脉前后支, 暴露术野。剪开硬脑膜后上显微镜换显微吸引器, 用毫米尺测量血管直径后, 用显微直剪剪开蛛网膜, 查看大脑中动脉分支, 肝素生理盐水冲洗管腔罂粟碱棉片覆盖, 并用亚加蓝棉片染色血管。吻合血管针线要细软, 针持合扣时要轻, 备用时针尖朝上, 单独放置, 随时与巡回护士核对。传递器械积极主动, 轻、快、准、稳, 注意对精密器械的保护。术前、术中、术后要认真清点纱布、缝针、棉片、头皮夹等用物, 做到心中有数。

2 围手术期护理

2.1 病情观察 术后24 h内应密切观察病情变化, 对生命体征及瞳孔和意识变化作好记录。血压控制通常采用静脉输入胶体或血制品扩充血容量的方式维持在正常或轻度升高状态, 必要时使用升压药。进行动脉血气分析检查, 以防低碳酸血症或高碳酸血症。应用脱水剂时注意观察有无水、电解质紊乱的表现。持续心电监护, 及时准确做好特护记录, 发现异常及时报告医生, 对症处理。

2.2 护理

2.2.1 氧疗护理 患者因术后清醒后切口的疼痛及手术创伤, 以及部分患儿术后哭闹不配合, 过度换气等应激性反应,高热等, 都会增加脑组织耗氧, 引起缺血型症状的发生。面罩和鼻导管交替吸氧可以增加脑局部血流, 改善脑血液循环,改善缺氧症状。

2.2.2 疼痛护理 术后疼痛的观察和护理很重要, 多项指标证据表明尤其是较小的患儿术后哭闹等原因导致的过度换气会增加围手术期脑卒中的风险。因此术后根据疼痛表情卡的比照及心率观察确定疼痛级别, 给予镇痛, 从而减少发生在围手术期脑卒中的风险。

2.2.3 术后饮食 术后禁食水, 患者清醒后可给予流质饮食, 逐渐过渡为易消化, 低脂低盐低糖高纤维素的食物。少食多餐保证营养供给, 增加机体的抵抗力, 适量补充粗纤维食物, 保持大便通畅。昏迷患者早期给予鼻饲饮食, 以防营养不良。

2.3 高热 高热可增加患者耗氧量和脑缺血、抽搐、惊厥等症状发生, 不超出38℃, 不需特殊处理, 嘱患者多喝水,吸氧, 卧床休息。超出38℃以上, 除常规使用抗生素外, 遵医嘱及时给予物理或药物治疗, 及时更换汗湿的被服。限制探视人数, 做好基础护理和心理护理, 严密观察患者生命体征。

3 术后随访

一旦诊断为烟雾病, 随访时间及作出相关检查由专科医生根据不同年龄及病情作出决定, 在优质化服务护理中,要把护理宣教做到位, 全程由责任制护士完成, 确保患者围手术期护理质量与安全, 及延续到患者出院, 从而也提高了患者及家属的满意度。同时也做到让患者重视随访, 理解并配合。

颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术, 是目前该病的主要治疗方法, 它主要通过建立良好的侧支循环, 有效改善患者脑血流的灌注状态, 从而减少脑缺血事件的发生。术前访视术后病情观察及对症护理, 积极有效的康复锻炼, 出院指导随访,是保证颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术患者治疗成功的关键,对提高患者生活质量和重燃生活信心非常重要。

［1］Takeuchi K, Shimizu K.Hypoplasia of the bilateral internal carotid arteries.Brain Nerve, 1957(9):37-43.

［2］周染云, 段炼, 张倩, 等.缺血型烟雾病患儿的手术前后护理.护理学报, 2009, 16(8):59-62.

［3］严振华.麻醉后留置尿管患者苏醒期尿道刺激症状的护理观察.第14届全国手术室护理学术交流, 2010, 19(1):69-70.