葡萄球菌烫伤样皮肤综合征68例临床分析

曾静好 赖永艺 丁永星

葡萄球菌烫伤样皮肤综合征68例临床分析

曾静好 赖永艺 丁永星

目的 探讨小儿金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征(SSSS)的临床特点和治疗。方法 对68例SSSS患儿的临床表现、实验室检查进行回顾性分析；并对68例患有SSSS的患儿采取两种不同的治疗方法：35例采用抗生素治疗作为观察组；33例采用抗生素加甲基强的松龙治疗作为治疗组, 比较两组患儿的皮肤触痛消失时间、红斑水疱停止发展时间、红斑水疱消退出现脱屑时间、住院时间等情况。结果 全部病例经过上述的治疗, 多数患儿都在9～11 d内治愈出院, 无死亡病例发生, 出院后随访所有患儿, 皮肤均未见瘢痕。从皮肤触痛消失时间、红斑水疱停止发展时间、红斑水疱消退脱屑出现时间及住院时间可以看出, 治疗组优于观察组, 两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征是一种重症感染性疾病, 在正确选用有效抗生素的基础上, 应用糖皮质激素治疗, 可以有效减轻患儿的全身中毒症状及缩短住院时间, 值得临床上推广应用。

葡萄球菌烫伤样皮肤综合征；糖皮质激素

葡萄球菌烫伤样皮肤综合征(staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS)是一种主要由凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌所致的皮肤弥漫性红斑和表皮剥脱性皮肤疾病。该病多见于新生儿或儿童, 成人少见, 本病由于皮损原因易并发脱水、电解质紊乱、肺炎、蜂窝组织炎及败血症［1］, 其起病急, 病情发展凶险, 全身中毒症状重。由于近年对本病认识的提高和及时治疗, 儿童的死亡率由以前的30%下降至目前的4%～5%［2］。由于近年本病发病率有上升的趋势, 现将2007～2013年收治的SSSS患儿68例临床资料作回顾性分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共68例, 其中男47例, 女21例,发病年龄：＜28 d 5例；1月～2岁19例；3～5岁27例；6～9岁为17例。发病季节：1～3月份8例；4～6月份15例；7～9月份34例；10～12月份11例。农村患儿40例, 城市患儿28例；诱发因素：中耳炎2例, 脓疱疮3例, 结膜炎3例, 扁桃体炎14例, 其余46例诱发原因未明。所有的病例发病前均无服药史。

1.2 临床表现 68例患儿中, 发热15例, 体温37.5～39.2℃,体温正常53例。全部病例均有SSSS皮肤损害的表现, 皮肤弥漫性充血、粗糙, 触痛明显, 多见于面部, 颈部、腋窝及腹股沟等皮肤皱褶处；在红斑的基础上渐出现松弛性大疱, Nikolsky征阳性；表皮大面积剥脱露出红色糜烂面, 似烫伤样；口周有特征的放射状皲裂；恢复期手足皮肤有脱屑, 愈合皮肤无疤痕形成。其中有16例伴有皮肤瘙痒症状。

1.3 实验室检查 本组病例入院后均行胸片检查未见异常, 血培养阴性, 肾功能正常, 22例有明确诱因取其局部感染分泌物培养, 其中2例中耳炎及3例结膜炎患儿分泌物培养阴性；3例脓疱疮疱液培养及14例扁桃体咽拭子培养, 只有8例提示有金黄色葡萄球菌生长, 凝固酶阳性, 其余9例培养阴性。血常规WBC及中性粒细胞均升高, WBC 10.5～21.2×109, CRP＞10 mg/L；有8例患儿合并有肝功能损害及心肌损害。免疫功能检查46例, 其中28例IgA降低, 5例IgG降低, 13例免疫功能检查未见异常。

1.4 治疗方法 ①对本组的68例患儿采取两种不同的治疗方法, 观察组35例单用抗生素治疗, 根据药敏选用抗菌素, 选用阿莫西林克拉维酸钾或头孢菌素、盐酸万古霉素［10 mg/(kg·次), 每8小时1次)］等抗感染；治疗组33例选用抗生素加甲基强的松龙［2～3 mg/(kg·d), 1次/d, 治疗×3～5 d］减轻全身中毒症状, 病情好转后改用泼尼松口服3 d, 1.5 mg/(kg·d)；②本组所有病例入院确诊后放置于消毒房间, 保持室内合适的湿度, 医务人员及陪护家属严格执行消毒隔离制度。③加强皮肤护理, 未破损皮疹部位用炉甘石洗剂外用, 保持干燥；裸露创面用生理盐水清洗2次/d, 裸露创面及已经感染部位用康旺消毒液消毒2次/d；④支持治疗：加用匹多莫德分散片(0.4 g/次, 2次/d)增强抵抗力；无法进食者注意维持水、电解质平衡, 补充水溶性维生素, 肝功能损害加用护肝治疗等。

1.5 统计学方法 对记录数据使用SPSS16.0软件进行统计学处理与分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

全部病例经过上述的治疗, 多数患儿都在9～11 d内治愈出院, 无死亡病例发生, 出院后随访所有患儿, 皮肤均未见疤痕。从皮肤触痛消失时间、红斑水疱停止发展时间、红斑水疱消退脱屑出现时间、及住院时间可以看出, 治疗组优于观察组, 两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组的临床症状及体征改善情况, 见表1。

表1 两组临床症状及体征改善情况比较( x-±s, d)

3 讨论

1880年, 由Baron Gottfried Ritter von Rittershain首次描述本病, 故又称为新生儿剥脱性皮炎或Ritter病, 我国中医称为“胎溻皮疮”、“溻皮病”。SSSS是一种重症感染性疾病,皮肤严重受损, 以全身性表皮脱落、疼痛为突出表现。由凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌产生表皮松解素(ET)引起, 主要是噬菌体Ⅱ组3A、3C、55、71型, 少数为噬菌体Ⅰ组和Ⅲ组。病灶中的金黄色葡萄球菌迅速繁殖产生ET, ET经血液循环至全身, 造成颗粒细胞间的桥粒破坏, 产生松弛性大疱及表皮剥脱。ET这种可溶性毒素的编码基因为eta和etb, 血清分型为ETA和ETB, 即A型和B型。儿童型SSSS中89%由A型引起, 4%由B型引起, 其他病例是由两者共同作用引起的［3］。表皮松解素为外毒素, 是一种耐热的蛋白质, 不能产生抗体由肾脏排出, 婴幼儿肾脏功能不完善, 可能对该毒素排泄缓慢, 致使血清中含量升高引起皮肤损害及剥脱, 因此,本病多发于婴幼儿。本组病例都在9岁以下, 其中学龄前儿童占72%, 发病年龄平均在3岁, 大部分患儿发病前都没有具体诱因。本组病例均没有发生肾脏功能损害, 考虑与早诊断、及时治疗有关。

本组资料结果表明, SSSS在4～9月份发病率较高, 考虑与夏天天气炎热有关, 与皮损易继发细菌感染有关；此外,农村的发病率(40/68)较高, 考虑与当地卫生条件差有关。本组资料研究发现, 大部分的患儿发病年龄在6岁以下, 考虑与该阶段小儿免疫系统发育不完善、体液免疫功能较低下有关。其中作者对45例患儿行免疫功能检查, 其中62.2%的SSSS患儿有血清IgA水平下降, 血清lgG水平下降并不明显,说明SSSS患儿免疫功能低下, 机体抵抗力差, 易患感染。所以作者考虑该病的发生可能与机体血清IgA水平下降导致黏膜SIgA减少, 金黄色葡萄球菌入侵后, 在局部黏膜大量繁殖,产生的ET通过血循环作用于皮肤产生广泛的皮肤损害及剥脱有关。由于儿童免疫系统尚未发育成熟, IgG和具有黏膜保护作用的IgA水平较低, 细胞免疫功能处于成熟过程中,因此, 很容易发生细胞和病毒感染。虽然有报道静脉滴注免疫球蛋白治疗SSSS可取得良好临床疗效［4,5］, 其机制可能与静脉用丙种球蛋白以提高血清IgG水平、有助于杀菌并直接中和细菌抗原、减轻中毒症状有关。然而本研究发现SSSS患儿血清IgG水平下降并不明显, 本组68例患儿无一例应用丙种球蛋白均取得良好临床疗效, 且丙种球蛋白球为血液制品, 价格较昂贵, 风险较高, 故亦不适作为SSSS常规治疗方法。本组病例加用匹多莫德联合治疗SSSS增强机体免疫功能, 控制了细菌感染, 从而控制病情, 提高疗效, 具有一定的临床价值。

金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征是一种重症感染性疾病, SSSS治疗上早期、足量应用敏感抗生素治疗是抢救成功的关键。在该病的治疗中糖皮质激素的使用一直颇受争议。国外学者认为, 应用糖皮质激素治疗SSSS会加重病情并加死亡率, 应当禁止使用；但国内学者意见不统一［6,7］。本组资料显示：抗生素联合甲基强的松龙治疗组的患儿, 从皮肤触痛消失时间、红斑水疱停止发展时间、红斑水疱消退脱屑出现时间, 治疗组明显优于单用抗生素组, 但是联合糖皮质激素治疗并未能降低SSSS死亡率。甲基强的松龙属中效糖皮质激素, 在血循环中蛋白结合率低, 游离浓度较高, 因此其起效快, 抗炎、抗过敏作用强［8］, 故短期内应用糖皮质激素在减轻患儿中毒症状方面起到积极作用, 但是应该严格掌握用药剂量, 病情稳定后应该及时减量、停药。因此, 糖皮质激素在治疗SSSS是有一定价值的, 值得临床推广应用。

［1］ Behrman RE.尼尔森儿科学·下卷.沈晓明译.第17版.北京：北京大学医学出版社, 2007:2821-2822.

［2］ 林元珠, 高顺强 , 徐世正, 等.现代儿童皮肤病学.北京：学苑出版社, 2008:190.

［3］ 许忠, 郑百红, 徐晓恒, 等.小儿金黄色葡萄球菌性烫伤样综合征48例临床分析.中国妇幼保健, 2007, 22(35):4983-4985.

［4］ 张文勇, 王晓刚, 唐雪梅, 等.大剂量静脉丙种球蛋白治疗葡萄球菌烫伤样皮肤综合征疗效探讨.儿科药学杂志, 2008, 14(1):26-27.

［5］ 张晓芬.头孢替安联合免疫球蛋白治疗金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征疗效观察.海南医学, 2011, 22(16):58.

［6］ 刘启文, 李建红.葡萄球菌烫伤样皮肤综合征152例临床分析.中国麻风皮肤病杂志, 2008, 24(5):349-350.

［7］ 张艳红, 刘强.葡萄球菌烫伤样皮肤综合征107例临床分析.中国麻风皮肤病杂志, 2006, 22(10):829.

［8］ 李福秋, 曲生明, 姜萍, 等.儿童葡萄球菌烫伤样皮肤综合征68例临床分析.中国妇幼保健, 2008, 23(26):3791.

2014-07-30］

527300 广东省云浮市人民医院儿科