4种止血方式在腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术后对卵巢功能的影响分析

张 静，李凤文(河北省廊坊市人民医院妇产科，河北 廊坊 065000)

·论著·

4种止血方式在腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术后对卵巢功能的影响分析

张 静，李凤文
(河北省廊坊市人民医院妇产科，河北 廊坊 065000)

目的探讨卵巢肿物剥除术中使用超声刀、单极电凝、双极电凝、可吸收线缝合4种方式止血对卵巢功能的影响。方法200例单侧卵巢良性肿瘤患者行卵巢肿物剥除术，按不同止血方式分为4组，超声刀组50例、单极电凝组50例、双极电凝组50例、可吸收线缝合组50例，分别于术前、术后1个月、术后3个月及术后6个月的月经周期第2～3天检测卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)，并行阴道彩超监测卵巢窦卵泡数(antral follicle count,AFC)，同时随访术后第2次月经来潮和术后6个月期间月经变化。结果4组患者术后E2均呈现先降低后回升的趋势，但单极电凝组和双极电凝组降低的幅度较大，并且恢复较慢，可吸收线缝合组降低幅度最小，并且恢复最快，术后6个月已接近术前水平；4组患者术后FSH和LH均明显升高，之后缓慢下降，术后6个月可吸收线缝合组FSH和LH更接近术前水平，单极电凝组和双极电凝组术后6个月仍明显高于术前水平；4组患者E2、FSH、LH在组间、时点间以及组间和时点间的交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)。4组患者的AFC术后均呈现先减少后恢复术前水平趋势，可吸收线缝合组恢复最快，但术后6个月4组患者AFC都已恢复至术前水平。术后月经的改变主要表现为月经周期延长、月经量减少，偶有经期延长及轻微潮热出汗，情绪烦躁，但至术后6个月症状均基本消失，并没有出现闭经及严重围绝经期症状的患者。结论卵巢肿物剥除术中可吸收线缝合对卵巢功能影响最小而且恢复最快。超声刀组较高频电刀组(单极、双极)恢复快，影响小。影响最大、恢复最慢的是单极电凝止血。

卵巢肿瘤； 性腺甾类激素；止血，手术；评价研究

目前，腹腔镜手术已经成为卵巢良性肿瘤的首选手术方式。随着腹腔镜设备不断改进和技术的不断发展完善，腹腔镜手术将更加体现其优越性。单、双极电凝是目前腹腔镜手术盆腔内止血最常用、最简便的方法，同时超声刀是20世纪90年代问世的一种兼有凝固和切割功能的新型手术器械，也已广泛应用于妇科手术中，但采用不同器械进行手术也相应造成不同的负效应。本研究选择200例良性卵巢肿物患者，从多个方面监测术前术后卵巢功能的变化，比较各种止血方式对卵巢功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2010年3月—2013年3月河北省廊坊市人民医院收治的单侧卵巢良性肿瘤患者200例，所有患者需月经周期规律、经量正常，术前半年无性激素使用史，无其他内分泌及全身性疾病。术前根据病史、妇科检查、B超、血清肿瘤标记物等排除恶性或可疑恶性肿瘤，于月经第8～12天实行卵巢囊肿剥除术。术后患侧剩余卵巢组织接近正常大小。术后病理需证实为卵巢良性肿瘤，术后无需内分泌治疗。随机分为4组。①超声刀组50例，年龄26～39岁，平均(33.1±4.7)岁；②单极电凝组50例，年龄25～40岁，平均(32.5±3.9)岁；③双极电凝组50例，年龄26～40岁，平均(32.9±4.8)岁；④可吸收线缝合组50例，年龄25～39岁，平均(31.9±4.5)岁。各组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2 手术方法：麻醉方式均为气管插管静脉全身麻醉，平卧位，脐轮下缘1cm切口，穿刺建立气腹并放置镜头，下腹两侧0.5cm切口放置Trocar及器械。术中选择血管少、囊肿表面卵巢组织较薄的区域打开一小裂口，钝性剥离瘤体。对剩余卵巢组织剥离面渗血采用单极电凝、双极电凝、超声刀及可吸收线缝合4种方式进行止血操作。

1.3 观察指标

1.3.1 激素测定：所有患者分别于术前和术后1、3、6个月的月经周期第2～3天上午8：00～10：00抽静脉血检测性激素包括卵泡刺激素(follicle-stimulatinghormone,FSH)、促黄体生成素(luteinizinghormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)。试剂盒为北京福瑞公司生产，采用放免法测定，严格按试剂盒说明操作。

1.3.2 窦卵泡数(antralfolliclecount,AFC)：所有患者抽血检查同一天上午由固定操作者行阴道彩超监测卵巢AFC，即月经周期早卵泡期探测直径<10mm的小卵泡。

1.3.3 术后随访月经变化：要求患者分别于术后第2次月经来潮和术后6个月期间月经进行比较。内容包括月经周期、经量等有无改变；有无潮热出汗、情绪改变、头晕失眠、尿频等围绝经期综合征症状；对比性激素水平及AFC，监测卵巢功能变化。

2 结 果

2.1 激素水平变化：术后4组E2均呈现先降低后升高的趋势，但单极电凝组和双极电凝组降升的幅度较大，可吸收线缝合组降升幅度最小，术后6个月已接近术前水平；术后4组FSH和LH均明显升高，之后缓慢下降，术后6个月可吸收线缝合组FSH和LH更接近术前水平，依次较接近术前水平的为超声刀组、单极电凝组和双极电凝组。4组E2、FSH、LH在组间、时点间以及组间和时点间的交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

GroupsE2(pmol/L)Presurg1monthpostsurg3monthspostsurg6monthspostsurgUltrasonicscalpel451．94±69．98283．69±39．35374．56±42．16436．93±59．77Monopolarcoagulation456．18±52．96228．60±53．00296．68±44．76368．01±48．35Nipolarcoagulation448．42±61．27253．27±57．72341．04±77．01404．80±64．97Absorbablesuture122．52±16．7480．59±16．01440．59±59．15451．50±53．47GroupsF=7．734 P<0．01TimeF=576．900 P<0．01Groups·timeF=14．562 P<0．01GroupsFSH(U/L)Presurg1monthpostsurg3monthspostsurg6monthspostsurgUltrasonicscalpel7．24±1．6412．80±1．899．27±1．467．06±1．54Monopolarcoagulation7．22±1．2513．85±1．8912．69±1．539．49±1．36Bipolarcoagulation7．19±1．9813．70±1．9010．80±2．478．20±1．90Absorbablesuture6．88±2．0512．42±1．946．86±1．946．99±1．88GroupsF=10．369 P<0．01TimeF=614．749 P<0．01Groups·timeF=20．744 P<0．01GroupsLH(U/L)Presurg1monthpostsurg3monthspostsurg6monthspostsurgUltrasonicscalpel5．73±1．408．33±1．387．62±1．515．95±1．50Monopolarcoagulation6．00±1．3210．63±1．5510．00±1．259．74±1．75Bipolarcoagulation6．08±1．9910．13±1．828．62±2．177．05±1．69Absorbablesuture5．84±1．607．65±1．905．73±1．785．95±1．68GroupsF=21．267 P<0．01TimeF=110．748 P<0．01Groups·timeF=11．520 P<0．01

E2：estradiol；FSH：follicle-stimulating hormone；LH：luteinizing hormone

2.2 AFC：术后4组均呈现先降低后升高的趋势，但可吸收线缝合组在术后3个月已接近术前AFC水平，超声刀组在术后3个月亦有恢复，单极电凝组和双极电凝组到术后6个月才有恢复，但仍低于术前。4组在时点间、组间和时点间的交互作用差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

GroupsAFCPresurg1monthpostsurg3monthspostsurg6monthspostsurgUltrasonicscalpel8．15±2．335．35±1．557．81±1．728．04±2．36Monopolarcoagulation8．46±2．024．81±1．635．92±1．798．00±1．90Bipolarcoagulation8．15±2．364．88±1．426．65±1．797．88±2．14Absorbablesuture8．56±2．255．94±1．618．44±2．108．25±2．02GroupsF=1．467 P>0．05TimeF=134．881 P<0．01Groups·timeF=4．525 P<0．01

AFC:antral follicle count

2.3 月经变化：术后随访发现，仅有少部分患者出现明显月经异常改变，表现为月经周期延长、月经量减少，偶有经期延长及轻微潮热出汗，情绪烦躁，术后3个月单极电凝组较可吸收线缝合组差异有统计学意义(P<0.05)，但在术后6个月各组间月经变化差异消失，月经趋于正常表现，没有出现闭经及严重围绝经期症状的患者。见表3。

表3 各组术后月经改变比较Table 3 Menstrual changes of pre- and post-surgery (n=50，n,%)

*P<0.05vsabsorbable suture by χ2test

3 讨 论

卵巢作为在女性生命中极其重要的器官，主要功能是产生卵子及分泌性激素，起到繁衍后代、维持女性性征等作用。随着人们对生活质量期望的提高和女性内分泌研究的不断深入，保护卵巢功能的意识不断增强。因此，在治疗卵巢疾病的同时如何最大限度地保护卵巢功能需要临床上进一步研究。

3.1 科技设备的革新带动了手术技术的创新：高频电刀具有切割快、止血效果好、切口整齐出血少、操作简单等特点，因此广泛应用于各种外科手术及内窥镜手术，目前已成为必备的手术设备之一。超声刀是外科近几年开展的一项新技术，是将传统手术模式与科学技术结合的延伸与完善，其优越性主要在于切割和凝血均可精确控制，无烟雾，少结痂，术野清晰，同时省去了腔镜手术中不断更换器械的困扰，故目前同样广泛应用于外科手术中。新的设备和技术使得手术更加快捷而简单，以至于临床医生对于传统的手术方式如可吸收线缝合等应用的越来越少。但凡事有利总有弊，手术中采用不同器械进行手术也相应造成了不同的负效应。目前，各种高科技设备对人体正常组织负损伤的研究却相对缺乏。本研究旨在探讨各种具有不同工作原理的器械对卵巢产生的负效应，以便为更好地应用这些器械提供理论参考。

3.2 各种止血方式的作用机制：电凝止血是利用高频电流对组织产生热效应，使受热的局部组织温度升高，致使组织细胞变形→坏死→干燥→汽化→碳化，达到良好的止血效果，其对局部组织的破坏作用与其作用面积、作用强度和作用时间有关[1]。单极电凝作用时电流经过小面积的电极接触人体组织，有向远处扩散热损伤的危险，电凝深度可达(1.5±0.91)mm[2]。双极电凝与前者的区别在于电流只对钳夹于两极之间的局部人体组织产生破坏，对周围组织损伤相对较小，作用较局限,电凝深度可达(1.42±0.61)mm[2]。超声刀的原理是通过高频超声振动使组织氢键断裂，蛋白变性凝固，封闭血管，产热少，只损伤周围1mm的组织[3]。而可吸收线缝合损伤主要来自于缝合后的粘连、炎性反应等。动物实验[4]表明，缝合后的卵巢组织表现为间质水肿、炎性细胞浸润、周围小血管扩张并伴有红细胞外渗，可见成纤维细胞及巨噬细胞反应形成的肉芽肿，这与缝合后可吸收线的刺激有关，缝合线张力逐渐减小并吸收后卵巢组织逐渐恢复正常，由此可见，缝合止血造成的损伤是微小而可逆的。

3.3 各种止血方式对卵巢功能均有损伤：本研究结果显示，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术不管采用何种止血方式对卵巢功能均有不同程度的影响，表现为卵巢功能一过性的下降和月经异常变化。大多数患者在随访过程中可逐渐恢复，但恢复过程与止血方式存在直接关系。与缝合止血相比，电凝止血更易损伤卵巢功能，因卵巢对热损伤敏感，电凝通过短时间内导致组织的焦化止血，直接引起卵巢皮质的损伤，破坏卵泡及卵巢皮质的血供。虽然也有研究[4]显示卵巢囊肿剥除术中采用缝合止血的患者术后卵巢基础AFC和卵巢基质血流均有所下降，但幅度明显小于电凝止血者。超声刀因其损伤范围明显小于电凝并且产热少，故对卵巢组织的损伤比电凝止血要小，而缝合止血在避免热损伤方面的突出性又是其他方法不能比拟的。

3.4 如何降低止血对卵巢功能的损伤：事实上术者操作手法也会对术后卵巢功能造成影响，因为镜下缝合对术者技术及操作水平要求较高，故手术中渗血造成电凝止血机会增加，过度的电凝可造成正常卵巢组织热损伤，并且导致卵巢有效血供的减少，这些都是术后卵巢功能降低的原因。因低电压的输出所造成的组织热损伤深度相对高电压较浅[5]。应尽量采用低电压及血止即停的方法[6]。故术中利用功率大小、钳夹位置和组织的多少以及作用时间的长短是术者需要不断实践和思考的。正确的方法是沿正确的剥离层次分离，反向牵引剥出囊壁[7]，用生理盐水冲洗创面，冷却电凝创面减少损伤，并有利于暴露出血点，点状止血，不可大片“卷地毯”对整个创面进行电凝，减少热损伤。缝合止血的优越性在于，在卵巢囊肿剥除后基本不会造成剩余卵巢组织很大程度的再次损伤，水肿及炎性浸润的影响很快就会消失，只要可以做到缝合时尽量不穿透皮质，并且缝合针数减少到能够达到止血效果的最少数量即可，以减少粘连和正常卵巢组织的损伤。谢宇等[8]提出囊内多点连续缝合的方法，并与传统缝合做了相应比较，不妨有所借鉴。在操作过程中，过薄的囊皮有时是连同囊肿被一起去除的，虽然卵巢囊肿剥除会伴随卵巢组织的丢失，但大部分过薄囊皮上的卵巢组织内并无滤泡，而在卵巢门处是会有生长卵泡丢失的[9]。郭英花等[10]研究表明，直径<5cm卵巢囊肿剥除后对卵巢功能的影响明显小于直径>5cm囊肿，说明越大的囊肿剥除会丢失越多的卵巢组织。故对于卵巢门处囊肿的剥离以及电凝止血要慎之又慎，原因是此处血供丰富，有极大卵泡丢失的风险。

本研究结果显示，术后可吸收线缝合组对卵巢功能影响最小且恢复最快，超声刀组较高频电刀组(单极、双极)恢复快，影响小。与相关研究一致[11-13]。

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(本文编辑：许卓文)

FOURKINDSOFHEMOSTATICWAYSONOVARIANFUNCTIONAFTERLAPAROSCOPICOVARIANTUMORREMOVAL

ZHANGJing，LIFengwen
(DepartmentofObstetricsandGynecology,LangfangPeople′sHospital,HebeiProvince,Langfang065000,China)

ObjectiveThisstudyexplorestheinfluenceoffourwaysinhemostasisontheovarianfunctioninovariancystectomy,includingultrasonicscalpelgroup,monopolarcoagulationgroup,bipolarcoagulationgroupandabsorbablesuturegroup.MethodsTwohundredwomenundergoingovariancystectomyweredividedrandomlyintofourgroups,50caseseachgroup,accordingtothehemostasisways.Then,follicle-stimulatinghormone(FSH),luteinizinghormone(LH),estradiol(E2)wereexamined,alsoantralfolliclecount(AFC)wasdetectedwithtransvaginalcolorDopplerultrasoundatthesecondorthirddayofmenstrualcyclebeforeandaftertheoperation1month,3months,and6months,separately.Besides,allcaseswerefolloweuptoobservethechangesinthesecondmenstrualcrapmsandthesixth-monthmenstrualconditionaftersurgery.ResultsE2levelofallcasesshowedthetrendsofdecreaseandthenincrease.Thedecreaselevelwasmoreapparentinmonopolarcoagulationandbipolarcoagulationgroup,andittookarelativelylongertimetorecover.Thedecreasewastheleastandtherecoverywasthefastest,andthelevelofE2wasclosetothepreoperativelevelsixmonthsaftersurgeryinabsorbablesuturegroup.FSHandLHwereallincreasedapparentlyinfourgroupsandthendecreasedslowly,theyweremoreclosetothepreoperativelevelaftersixmonthsofsurgeryinabsorbablesuturegroup.Anditwasstillhigherapparentlythanthepreoperativelevelinmonopolarcoagulationandbipolarcoagulationgroupaftersixmonths.ThelevelofE2,FSHandLHoffourgroupsallshowedstatisticalsignificanceamonggroups,timeandtheinteraction(P<0.01).TheAFCofallthegroupswasdecreasedandthenrecoveredtothepreoperativelevelaftersixmonthsofsurgery.Therecoverywasmorerapidinabsorbablesuturegroup.Menstrualchangesweremainlydemonstratedasextendedmenstrualcycle,adecreaseinmenstrualquantity,accompanieswithoccasionalmenstrualextension,slighthotflashessweating,andagitation.However,atsixmonthsaftersurgery,theabovementionedsymptomsgenerallydisappearedandmenstrual

tonormal.Therewerenopatentssufferingfromamenorrhoeaandseveremenopausaltransition.ConclusionComparedwiththehemostasisofultrasonicscalpel,monopolarcoagulationandbipolarcoagulation,absorbablesuturationinovariancystectomyhadtheadvantagesoflessinjurytotheovarianandfasterpostoperativerecovery.

ovarianneoplasm;gonadalsteroidhormones;hemostasissurgical;evaluationstudies

2013-12-23；

2014-05-11

廊坊市科学技术研究与发展计划项目(2011013082)

张静(1978-)，女，河北廊坊人，河北省廊坊市人民医院主治医师，医学学士，从事妇产科疾病诊治研究。

R737.31

A

1007-3205(2014)06-0645-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.010