依托咪酯复合丙泊酚对老年患者全麻诱导气管插管期间血流动力学的影响

朱 倩，张雨洁，田 鸣，崔凌利(首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科，北京 100050)

·论著·

依托咪酯复合丙泊酚对老年患者全麻诱导气管插管期间血流动力学的影响

朱 倩，张雨洁，田 鸣，崔凌利*
(首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科，北京 100050)

目的观察脑电双频指数(bispectral index，BIS)监测下依托咪酯复合丙泊酚用于老年患者气管插管全麻诱导时的血流动力学变化。方法100例老年患者根据全麻诱导药物不同分为2组，丙泊酚(P)组、依托咪酯(E)组、以及联合用药1、2、3(PE1、PE2、PE3)组，观察诱导前(T0)，置喉镜前(T1)，插管即刻(T2)，插管后1、3、5、10min(T3～T6)的收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)及BIS值；并记录全麻诱导期间不良反应的发生率。结果与T0时比较，2组在T1时SBP、DBP、MAP、HR均明显下降(P<0.05)；T2时P组、PE2组SBP、DBP、MAP明显下降(P<0.05)，PE1组DBP、MAP、HR差异均无统计学意义(P>0.05)；T3时P组、E组、PE1组SBP、DBP、MAP差异均无统计学意义(P>0.05)，E组与PE3组的HR显著上升(P<0.05)。E组在T1～T3时的SBP、DBP、MAP以及T3时HR明显高于P组(P<0.05)；PE1组在T1～T4时的SBP、DBP、MAP明显高于P组(P<0.05)，T3时HR低于E组(P<0.05)；PE2组在各时间点SBP、DBP、MAP、HR与P组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；PE3组在T1～T6时SBP、DBP、MAP、HR均明显高于P组(P<0.05)。2组BIS较诱导前有明显下降，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论与单独用药比，依托咪酯0.15mg/kg联合丙泊酚0.8mg/kg可更好维持气管插管全麻诱导期间的血流动力学稳定。

依托咪酯；二异丙酚；麻醉，全身；血流动力学

老年人生理功能随年龄减退，全麻诱导气管插管期间常出现短暂而强烈的心血管反应，导致心肌耗氧量增加、心肌缺血、脑梗死、脑出血等发生。丙泊酚和依托咪酯乳剂是目前临床常用的乳剂类静脉全麻药，两者均起效快、易苏醒。依托咪酯对心血管系统抑制轻微，但插管后易出现血压升高和心率(heartrate，HR)增快[1]。丙泊酚可抑制强烈的心血管反应，却易引起插管前后低血压和HR减慢[2]。如果两者联合使用，可能会减少心脑血管系统不良反应。本研究拟观察脑电双频指数(bispectralindex,BIS)监测下丙泊酚和依托咪酯乳剂联合用于老年患者气管插管全麻诱导的血流动力学变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料:经首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会批准，所有入组患者均签署知情同意书。选择2012年10—2013年3月，全身麻醉手术患者100例，其中普外科30例，泌尿外科35例，骨科20例，神经外科15例；男性50例,女性50例,年龄65～80岁，平均(71±4)岁,体质量45～80kg，身高150～176cm；美国麻醉师协会(AmericanSocietyofAnesthesiology,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；无严重心、肺功能疾病，无内分泌及中枢神经系统疾病，肝、肾功能正常。排除标准为气管插管未1次成功、插管时间>30s或气管插管失败；估计气管插管困难(Mallampati分级Ⅲ～Ⅳ级)；服用术前药(镇静药或降压药)；肥胖[体质量指数(bodymassindex,BMI)男性>30，女性>29]；心电图示心脏传导阻滞、心动过缓或心动过速；安装起搏器；高血压3级及以上；低血压或休克；乳剂过敏史。所有患者根据诱导药物不同分为5组各20例，丙泊酚组(P组)、依托咪酯组(E组)、联合诱导1组(PE1组)、联合诱导2组(PE2组)和联合诱导3组(PE3组)。5组性别、年龄、身高、体质量、BMI及ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

GroupsGender(n)MaleFemaleAge(years)Height(cm)Weight(kg)BMIASAgrade(n)ⅠⅡP 81270±3165±765±723．6±1．2218E 11970±4165±664±823．7±1．6317PE1101071±5167±666±824．3±1．3317PE212871±4167±566±723．5±1．3317PE391171±4168±668±724．2±1．1119

BMI:body mass index;ASA:American Society of Anesthesiologists

1.2 麻醉方法:患者入手术室后，持续监测无创血压、心电图、HR、脉搏血氧饱和度和BIS。建立手背静脉通路，预注复方乳酸钠林格液5mL/kg。麻醉诱导前10min静脉注射盐酸戊乙奎醚注射液0.5mg，面罩吸氧去氮3min(氧流量6L/min)。麻醉诱导依次注入咪达唑仑0.04mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg(注药时间30s)、静脉全麻药[丙泊酚和(或)依托咪酯，注药时间60～90s]及罗库溴铵0.6mg/kg，90s后进行气管插管，气管插管均由同1名有经验的麻醉医师在30s内1次完成。插管成功后连接麻醉机进行机械通气。诱导全麻药包括P组，丙泊酚1.5mg/kg；E组，依托咪酯0.3mg/kg;PE1组，丙泊酚0.8mg/kg+依托咪酯0.15mg/kg；PE2组，丙泊酚0.5mg/kg+依托咪酯0.3mg/kg；PE3组，丙泊酚0.5mg/kg+依托咪酯0.2mg/kg。麻醉维持均以丙泊酚4～6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1，并间断追加舒芬太尼和罗库溴铵。

1.3 监测指标:连续监测并记录入室后诱导前(T0，基础值)、麻醉诱导后置喉镜前(T1)、插管即刻(T2)、插管后1min(T3)、插管后3min(T4)、插管后5min(T5)、插管后10min(T6)时的收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、HR、BIS值、心电图及血氧饱和度变化；记录诱导期低血压(SBP<80mmHg或下降超过基础血压的20%)、高血压(血压≥140/90mmHg或上升超过基础血压的20%)、心动过缓(HR<60次/min)、心动过速(HR>100次/min)的发生次数，诱导期间使用阿托品、麻黄素的患者例数；记录气管插管时有无呛咳、胸壁肌肉僵硬及肌震颤等不良反应。

2 结 果

2.1 诱导期间BIS变化：与T0比，5组T1～T6BIS值均明显下降(P<0.05)，各组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

GroupsBIST0T1T2T3T4T5T6P 95±242±7∗43±5∗45±4∗46±6∗48±7∗52±6∗E 94±345±8∗44±6∗47±5∗50±4∗52±6∗53±6∗PE194±246±5∗44±8∗46±7∗47±5∗47±9∗51±5∗PE295±143±6∗43±7∗45±6∗45±7∗46±5∗51±7∗PE395±244±9∗45±5∗48±8∗49±7∗51±9∗53±8∗

*P<0.05vsT2byANOVAof repeated measurement data
BIS：bispectral index

2.2 血流动力学变化：与T0时比较，5组在T1时 SBP、DBP、MAP、HR均下降明显(P<0.05)；T2时P组、PE2组SBP、DBP、MAP均下降明显(P<0.05)，E组SBP、MAP及PE1组SBP下降明显(P<0.05)，PE3组SBP、DBP、MAP升高明显(P<0.05)，E组的DBP，PE1组的DBP、MAP差异无统计学意义(P>0.05)，5组的HR差异均无统计学意义(P>0.05)；T3时P组、E组、PE1组SBP、DBP、MAP差异均无统计学意义(P>0.05)，PE2组SBP、DBP、MAP轻度下降(P>0.05)，PE3组SBP、DBP、MAP、HR升高明显(P<0.05)，E组HR显著上升(P<0.05)；在T4～T6时P组、E组、PE1组、PE2组SBP、DBP、MAP、HR均下降明显(P<0.05)。

E组在T1～T3时的SBP、DBP、MAP，T4时的SBP以及T3时的HR明显高于P组(P<0.05)；PE1组在T1～T4时的SBP、DBP、MAP以及T2、T4～T6时的HR均明显高于P组(P<0.05)，T1～T2时SBP、DBP、MAP及HR与E组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，T3～T6时SBP、DBP、MAP明显高于E组(P<0.05)，T3时HR低于E组(P<0.05)，T4～T6时HR则高于E组(P<0.05)；PE2组在各时间点SBP、DBP、MAP、HR与P组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，在T1～T3时SBP、DBP、MAP明显低于E组(P<0.05),在T1～T4时HR高于E组(P<0.05)；PE3组在T1～T6时的SBP、DBP、MAP、HR均明显高于P组(P<0.05)，T1～T6时SBP、DBP、MAP均高于E组(P<0.05),T3～T6时HR高于E组(P<0.05)。见表3。

IndexesGroupsT0T1T2T3T4T5T6SBP(mmHg)P135±1099±13∗105±17∗130±16106±13∗108±14∗109±15∗E136±12108±15∗#120±19∗#138±20#113±16∗#112±12∗112±14∗PE1138±9112±12∗#133±14∗#142±9#130±13#△129±11#△131±13#△PE2137±11100±10∗△108±15∗△128±12∗△106±14∗109±12∗110±10∗PE3138±13120±14∗#△143±16∗#△150±14∗#△139±12#△134±15#△135±16#△DBP(mmHg)P80±863±11∗68±12∗75±1566±15∗66±16∗68±13∗E79±1069±14∗#75±15#82±16#70±10∗69±14∗70±12∗PE180±970±10∗#76±14#81±13#75±12#△74±15#△75±14#△PE281±1164±13∗△70±12∗△74±13∗△66±16∗67±14∗67±15∗PE380±1073±12∗#△87±16∗#△85±14∗#△82±13#△82±12#△83±13#△MAP(mmHg)P98±974±10∗79±9∗94±779±12∗80±11∗81±10∗E97±1382±12∗#90±11∗#99±10#83±9∗83±8∗84±8∗PE199±1085±13∗#95±10#100±12#93±10#△92±7#△94±9#△PE2100±876±10∗△83±9∗#△93±9∗△80±9∗81±9∗82±10∗PE399±1187±9∗#△104±12∗#△106±11∗#△100±12#△99±10#△100±12#△HR(times/min)P85±1274±13∗82±1488±1375±11∗75±12∗74±14∗E87±878±10∗85±1293±15∗#77±14∗76±15∗75±13∗PE186±878±13∗88±9#90±12△81±12∗#△79±13∗#△78±15∗#△PE287±774±16∗△81±11△89±16△73±13∗△74±14∗74±12∗PE385±1379±13∗#86±14#99±16∗#△84±13#△82±15#△80±12#△

*P<0.05vsT0#P<0.05vsP group △P<0.05vsE group byANOVAof repeated measurement data
SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure;MAP:mean arterial pressure;HR:heart rate

2.3 不良反应及血管活性药物使用情况:P组低血压发生率最高，PE3组心动过速发生率最高，E组高血压、低血压及心动过速均有发生。5组诱导期间均未发生严重不良反应。见表4。

表4 各组不良反应及血管活性药物使用情况Table 4 Adverse reactions and use of vasoactive agents in five groups (n,%)

3 讨 论

我国2010年全国人口普查显示65岁及以上老年人口占8.87%，比2000年上升1.19%。老年人数量逐年增加，接受手术及全身麻醉的老年患者也相应增加。老年人由于脏器功能减退，生理储备功能降低，自主神经系统、心血管系统和呼吸系统出现退行性改变[3]。因此，其对麻醉和手术的应激功能降低，对药物的耐受性差，诱导药物的选择非常重要。

本研究使用BIS监测诱导过程，BIS可以监测麻醉深度并降低麻醉中知晓发生率，并与麻醉药物咪达唑仑、丙泊酚、依托咪酯等有良好相关性[4]。目前认为BIS于45～50范围内可提供较满意的气管插管条件，患者的血流动力学平稳。低于40为深麻醉状态，BIS过低可能产生脑电暴发性抑制。本研究中各组BIS在诱导后均明显下降，插管时BIS值基本在45左右，均能满足插管所要求的麻醉深度。

丙泊酚可较好地抑制气管插管时心血管反应，但是对循环系统的抑制作用较强[ 5]。依托咪酯是咪唑类衍生物，麻醉诱导后血流动力学稳定，但在气管插管瞬间常引起血压、HR的明显波动[ 3]。本研究中，P组诱导期间SBP、DBP、MAP均有较大波动，尤其是诱导后置喉镜前血压下降明显，低血压的发生率较高。这应该是因为丙泊酚具有血管扩张、β受体阻滞及钙通道阻断作用，导致外周阻力下降、心排量减少，造成血压下降、HR减慢为主要表现的循环抑制[6]。因此，丙泊酚对血流动力学影响较大。而E组诱导期间血流动力学存在一定幅度的波动，低血压、高血压及心动过速的发生率均较高，尤其是插管后1min HR明显增快，应该与依托咪酯对交感神经张力及自主神经系统的反射无明显抑制有关[7]。说明E组气管插管时的心血管反应并没有得到很好的抑制，血压、HR明显波动，这与相关报道[8]一致。

因此，考虑依托咪酯与丙泊酚作用原理不同，可以尝试联合使用，可能使麻醉诱导期间血流动力学变化趋于平稳又能有效地抑制插管反应。为了寻找合适的联合用药剂量，本研究分为3个联合用药组。在诱导期间，PE1组血压高于P组，而插管后HR低于E组，说明对心血管的抑制弱于P组，但强于E组。PE2组的血压和HR均偏低，与P组对心血管的抑制类似，可能是因为此组是在依托咪酯诱导剂量的基础上又加用了丙泊酚，剂量偏大。PE3组的血压和HR偏高，对心血管的抑制与E组类似。因此PE1组的剂量(丙泊酚0.8 mg/kg+依托咪酯0.15mg/kg)更适合用于老年人气管插管的全麻诱导。

综上所述，在老年患者气管插管全麻诱导过程中，应用丙泊酚0.8 mg/kg联合依托咪酯0.15mg/kg，同时使用咪达唑仑、舒芬太尼和肌肉松弛药，改良注药顺序和速度，可充分镇静，既可减少丙泊酚对心血管的抑制作用，保证血流动力学稳定，又能显著减少依托咪酯的不良反应，在确保麻醉效果的基础上使麻醉诱导过程更为平稳。

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(本文编辑：赵丽洁)

HEMODYNAMICCHANGESDURINGANESTHESIAINDUCEMENTANDINTUBATONOFETOMIDATECOMBINEDWITHPROPOFOLINELDERLYPATIENTS

ZHUQian,ZHANGYujie,TIANMing,CUILingli*
(DepartmentofAnesthesiology,FriendshipHospital,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100050,China)

ObjectiveToobservethehemodynamicchangesofanesthesiainducementofetomidatecombinedwithpropofolinelderlypatientsduringgeneralanesthesia.MethodsTotal100elderlypatientswithgeneralanesthesiawererandomlydividedintofivegroupsofpropofol(groupP),etomidate(groupE),propofolcombinedwithetomidate1(groupPE1),2 (groupPE2)and3 (groupPE3)accordinginducementagents.Thesystolicbloodpressure(SBP),diastolicbloodpressure(DBP),meanarterialpressure(MAP),heartrate(HR)andbispectralindex(BIS)valuewererecordedbeforeinducementofanesthesia(T0),beforelaryngoscopeinsertion(T1),instant(T2),1min(T3),3min(T4),5min(T5)and10 (T6)minafterintubationineachgroups.ResultsComparedwithT0,SBP,DBP,MAPandHRatT1weresignificantlyreducedinfivegroups(P<0.05);SBP,DBPandMAPweresignificantlyreducedingroupPandPE2(P<0.05),andDBP,MAP,HRingroupPE1werenotdifferentfromthatofatT2(P>0.05)；SBP,DBPandMAPingroupP,EandPE1werenotdifferentfromthatofatT3(P>0.05),HRingroupEandgroupPE3weresignificantlyelevated(P<0.05).SBP,DBPandMAPatT1-T3andHRatT3ingroupEweresignificantlyhigherthanthatingroupP(P<0.05);SBP,DBPandMAPingroupPE1atT1-T4werehigherthanthatingroupP(P<0.05),andHRatT3ingroupPE1waslowerthanthatingroupE(P<0.05);Atallthetimepoint,SBP,DBP,MAPandHRingroupPE2werenotdifferentfromthoseingroupP(P>0.05);SBP,DBP,MAPandHRingroupPE3atT1-T6werehigherthanthoseingroupP(P<0.05).BISvaluesinfivegroupsdecreasedsignificantlyafterinducement(P<0.05),andtherewerenosignificantchangesbetweengroups(P>0.05).ConclusionAdministrationofpropofol0.8mg/kgcombinedwithetomidate0.15mg/kgcanachievemorestablehemodynamicchangesthanadministrationofthetwoagentsindividually.

etomidate;propofol;anesthesia,general;hemodynamics

2013-06-13；

2014-02-07

朱倩(1980 -)，女，江苏丰县人,首都医科大学附属北京友谊医院主治医师，医学硕士，从事临床麻醉学研究。

R614.1

A

1007-3205(2014)06-0668-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.016

*通讯作者