经皮骶髂螺钉固定治疗骨盆TileB、C1型损伤

许尘鏖，曾锁林，施能兵，蔡海源，袁华兵

(荆门市第二人民医院 骨二科，湖北 荆门 448000)

经皮骶髂螺钉固定治疗骨盆TileB、C1型损伤

许尘鏖，曾锁林，施能兵，蔡海源，袁华兵

(荆门市第二人民医院 骨二科，湖北 荆门 448000)

目的：探讨经皮骶髂螺钉固定治疗骨盆TileB、C1型损伤的治疗方法及疗效。方法自2011年2月～2013年12月采取微创经皮骶髂螺钉固定治疗骨盆TileB、C1型损伤24例，受伤后至手术时间为4～14 d，平均5～7 d。所有患者均在仰卧位下先植入骶髂拉力螺钉固定后环，再根据损伤及骨折移位情况，同时行前环切开复位重建钢板内固定或微创经皮植入外固定支架固定。结果术后随访5～36个月，平均14.5个月，骨折愈合良好，肢体无短缩、行走痛，根据Majeed疗效评定标准，优20例，良2例，可2例，术后无一例感染。可2例行多排CT扫描见螺钉部分进入骶管，患者有轻微骶神经损伤，予以营养神经治疗，3月后症状缓解，未行特殊处理。结论骶髂拉力螺钉技术的固定强度大，稳定性好，微创，手术感染率低，是治疗骨盆TileB、C1型损伤的有效方法。

骨盆骨折；骶髂拉力螺钉；骨折固定

近年来，骨盆骨折在骨科领域越来越常见、多见。骨盆骨折常合并多发伤，如腹内脏器损伤、脊柱骨折、颅脑损伤、胸部创伤等，如处理不正确或不及时，常导致生命危险或引发严重致残。我科自2011年2月～2013年12月采取微创经皮骶髂螺钉固定治疗骨盆TileB、C1型损伤24例，手术时间短，出血量少，取得了良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例患者，男性20例，女性4例，年龄25～55岁，平均38.5岁。受伤原因：交通事故撞伤15例，高处坠落伤5例，挤压伤4例。合并尿道撕裂伤2例，多发骨折13例，腹部脏器闭合损伤4例，失血性休克5例，骶神经损伤2例。

1.2 分型

按照Tile分类[1]：Tile B1型10例，Tile B2型6例，Tile B3型4例，Tile C1型4例。相关病例如图1所示。

图1 C型骨折术前

1.3 治疗方法

入院后积极抗休克治疗，血流动力学平稳后行持续股骨髁上大重量牵引，牵引力为体重的1/5～1/6，时长3～5 d，床边拍片基本复位后再行手术。术前常规拍骨盆创伤系列片(正位、出口位及入口位)及三维CT薄层扫描加重建，清楚骨盆环前后移位和上下移位情况，决定复位方法，在CT上测量螺钉长度、进钉方向及部位。对于血流动力学稳定的患者应在伤后5～14 d内进行手术，术前晚常规清洁灌肠1次，排出肠腔积气或粪块，以免影响术中C型臂X线机下的定位及观察。如合并腹部脏器损伤时需急诊行剖腹探查术[2]，在剖腹术的同时应对骨盆骨折行开放复位和内固定。本组4例腹内脏器损伤探查2例为脾脏破裂，1例为肠穿孔，1例为膀胱破裂，急诊剖腹探查手术同时行骶髂螺钉固定加外固定架固定。

手术采取仰卧位，骶部下面垫透光的软枕使病人的臀部抬高5 cm，便于侧位透视和植入螺钉。开始消毒前就用C臂透视观察复位情况、标记准确出口位和入口位时球管的倾斜角度。C臂位置固定不移动，消毒、铺巾范围充分，同一仰卧体位下一期完成后环和前环的固定。术中牵拉股骨纠正垂直移位，根据三维重建骨盆移位方向，分别采取球形端推杆推顶、Schanz钉插入髂嵴旋转或髂嵴上附加牵引纠正移位。

确定进针点，以髂前上嵴与髂后上嵴连线中后三分之一交界为进针点，用一直径2.5 mm导针刺穿皮肤抵于髂骨外板，侧位透视导针尖位于骶骨翼斜面形成的斜线后面，进针的前界为骶骨翼斜面的皮质。侧位定位准确后，将C臂调整观察骨盆正位、出口位及入口位，导针在横断面上向前倾斜20°左右，冠状面上向尾侧倾斜8～10°。四位相均证实导针方向满意后，安置定位套管直达髂骨，防止软组织绞入，导针经过髂骨、骶髂关节、骶骨岬直达S1椎体，穿针过程要慢，并经常做推拉动作，以确保导针在骨内行走。导针植入后，在骨盆正位针尖止于S1椎体中线附近，侧位导针在骶管前方S1椎体内，出口位导针在第1骶骨上方、L5～S1椎间盘下方，针尖位于S1椎体上半部，人口位导针位于骶岬的前后缘之间，最好位于S1椎体前1/3，防止误入椎管，沿导针经皮拧入一根直径7.3 mm中空松质骨拉力螺钉至第一骶椎椎体中央并略过中线加压固定。生物力学研究表明，2枚螺钉固定较单纯1枚螺钉固定的稳定性要好[3]，但我们在本病例中均使用1枚螺钉固定，垂直移位严重者，延迟下地负重，效果均良好。骶髂拉力螺钉植入完毕后，进行前路固定，根据损伤情况，采取外固定架、前侧入路钢板固定前环。相关病例如图2所示。

图2 C型骨折术后

1.4 术后处理

术后第1天即允许患者半卧位及肌肉力量训练，B型损伤6周后保护性部分负重，C型损伤8～10周后部分负重活动，随后逐渐过渡至完全负重，术后8个月弃拐独立行走。

2 结果

术后随访5～36个月，平均14.5个月，骨折愈合良好，肢体无短缩、行走痛。根据Majeed的疗效评定标准[4]，优20例，良2例，可2例，术后无一例感染，无一例患者出现生理负荷下骶髂部疼痛。可2例行多排CT扫描见螺钉部分进入骶管，患者有轻微骶神经损伤，予以营养神经治疗，3月后症状缓解，未行特殊处理。

3 讨论

长期以来，对骨盆环损伤，不管其稳定性如何均采用保守治疗，包括卧床休息、骨盆悬吊、骨牵引等；长期卧床牵引除易导致常见并发症：肺部感染、泌尿系感染、褥疮、下肢静脉栓塞外，多数会发生后遗症，包括骶髂关节创伤后关节炎、有症状的畸形愈合、肢体不等长、旋转畸形、腰骶神经卡压后的神经症状等，其致残率为50.0%～60.0%。此外，保守治疗也有一定的局限性，如骨盆悬吊复位仅适用于合并耻骨联合分离的开书型损伤B1型。骨盆为海绵松质骨，骨折后本身出血较多，严重不稳定骨盆骨折合并重要脏器损伤的病人，其死亡率为10%～25%[5]。传统手术切开除创伤较大外，会进一步加重失血，且传统的切开复位内固定技术存在易损伤神经血管、创伤大、稳定性不理想、操作复杂等缺点。

不稳定骨盆骨折是一种高能量的损伤，其血流动力学不稳，尤其是C型骨折，常常合并尿道、生殖道、脊神经、血管损伤，患者一般情况较差，局部条件不好；再者骨盆解剖复杂，手术创伤大，手术可引起腹膜后间隙再出血、医源性感染、神经损伤及皮肤坏死等严重并发症。这些不利条件都给切开复位内固定造成了很大障碍。骨盆环的稳定性取决于骨盆前、后环的结构稳定，一般来说，骨盆后环结构提供骨盆60%的稳定[6]，骶髂关节是躯干与下肢传递负荷的枢纽，骶髂关节损伤后的治疗效果对骨盆功能的恢复具有重要意义；前环仅仅提供40%的稳定来源，但是在进行后环稳定性手术时均应将前环骨折一并固定。前环骨折固定手术在骶髂螺钉植入后再进行，即使前环移位不明显，不固定骨盆前环会增加骶髂螺钉松动率，造成继发的移位。对于旋转不稳定的B型骨折须采取外固定支架固定，垂直不稳定并移位明显的骨折则通过髂腹股沟或Stoppa入路重建钢板固定前环。

后环的内固定技术主要有：骶骨拉力螺钉；骶骨棒；钢板内固定。宋连新、张英泽等[7]用尸体骨盆做垂直不稳定损伤，比较3种骨盆后环固定的骨盆稳定性：松质骨拉力螺钉固定作用最强，骶髂关节前路4孔钢板次之，骶骨棒固定力最差。生物力学研究表明骶髂拉力螺钉固定能使骨盆获得最大的稳定性，所以成为手术的首选方案[1]。骶骨棒手术仅适用于骶骨前方韧带结构完整者，否则易造成加压后前方张开，现已少用。

入口位使S1和S2的前侧皮质重叠，则S1的后侧皮质就能清晰显示，从而确保螺钉不会从后方穿出，侧位像上应能识别出骶骨岬和骶骨翼。侧位片定位进针点，骨盆正位、入口位、出口位确定进针深度及方向。术前CT观察注意骶骨侧螺钉置入处应有足够的骨组织抵抗拉力，防止崩裂，严重骨质疏松或髂骨入钉处粉碎骨折、骶骨粉碎性骨折患者禁忌置入拉力螺钉。

须重视术前正确牵引，抬高床尾大重量对抗滑动牵引5 d后复查床边牵引下CR片，闭合复位失败禁忌手术。因为术中解剖复位对安全置入骶骨螺钉十分必要，只有在完全复位下才能成功进行；复位不佳骨盆后环解剖扭曲，使透视影像模糊，导致螺钉置入的安全区不复存在，术中错误置钉和置入后内固定失败发生率高。确认螺钉在骶骨翼皮质的下方非常重要，侧位片看清楚进针点在骶骨翼斜面线的下方，当出口位像上显示导针的尖端已到达第一骶神经孔外侧的上表面时就要停止前进，再次侧位透视证实导针的尖端在S1椎体的安全区内，整个过程都要在三方向透视监视下完成。钻头或导针须穿过三层皮质(髂骨外侧板、骶髂关节内侧板和骶髂关节的骶骨侧板)，如果有穿透第四层皮质的感觉，就应该停止前进，因为很可能已经超过了安全区。一旦方向错误，必须完全撤出，重新选择入点和方向，可以使用拉力螺钉使残余的缝隙完全消失。骶骨孔侧骨折或体部骨折可以用全螺纹螺钉固定维持位置，但是不要过度复位或加压，以免损伤神经根。小心不要使螺钉超过中线，这样有穿透骶骨前侧皮质的危险。

选择合适螺钉长度十分重要，骶髂螺钉过长，钉尖易超过S1椎体前方骨皮质，穿出的螺钉尖可能造成潜在的髂血管和神经结构损伤，出现严重手术并发症；螺钉过短，则把持力不够，骶髂关节固定不牢靠。不同的进针点、不同的进钉角度，其进钉深度也不相同。术前对所用的螺钉长度和角度进行测定，综合CR、CT明确与置钉有关的骶髂部解剖学特点，将大大提高螺钉固定的安全性，节省手术时间，减少手术区域暴露。在CT图像上可虚拟钉道及皮肤进钉点。拧入螺钉时用保护套管，以免螺纹绞伤肌肉引起术后臀部疼痛。

通过同一体位解决前后环骨折。仰卧位的优点在于可同时行骨盆前环内固定，无须变换体位，节省手术时间，减少感染概率，C臂透视清晰，仰卧位骶髂螺钉也容易置放；微创，手术简便、快捷，对骨折愈合干扰少，固定牢固。Simonian[8]的体外研究表明，单根螺钉对骶髂关节的制动作用与应用前路钢板的固定效果完全相同，这说明螺钉内固定可代替钢板内固定。但其局部解剖复杂、毗邻结构重要，有可能损伤神经根、骶骨体前方的髂血管或盆腔脏器，因此，需要很好的透视技术和对骨盆三维解剖的充分认识。

通过本组病例可知，骶髂拉力螺钉经皮微创固定骨盆后环骨折，结合前环支架或钢板固定，在骨盆TileB、C1型损伤治疗中，具有创伤小、恢复快、治疗效果满意的优点，在有C臂X线机的医院可广泛推广使用。

[1] Tile M.Fracture of the pelvis and acetabulum[M].2nd ed.Baltimore：Williams and Wilkins,1995.

[2] Carroll PR,Mcaninch JW.Major bladder tranma:theaconraey of cystegrophy[J].J Urol,1983,130(5):887-888．

[3] van Zwienen CM,van den Bosch EW,Snijdens CJ,et al.Biomechanical comparison of sacroiliac screw techniques for unstable pelvic ring fractures[J].J Orthop Trauma,2004(18):589-595.

[4] Majeed SA.Grading the outcom of pelvic fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),1989,71(2):304-306.

[5] 潘进社,彭阿钦,张英泽,等.切开复位内固定治疗不稳定骨盆骨折[J].中国骨伤,2004,17(5):277-279.

[6] Vaccaro AR,Kim DH,Brodke DS,et al.Diagnosis and management of sacral spine fractures[J].Instr Course Lect,2004(53):375-385.

[7] 宋连新,张英泽,潘进社,等.垂直不稳定骨盆骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2000,7(1):11-12．

[8] Simonian PT,Routt ML Jr,Harrington RM,et al.Biomechanical simulation of the anteroposterior compression injury of the pelvis:an understanding of instability and fixation[J].Clin Orthop,1994,30(9):245.

2014-06-05

许尘鏖(1972-)，男，湖北荆门人，荆门市第二人民医院副主任医师。研究方向：创伤骨科。

R687.3

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1008-4657(2014)04-0060-04

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