导乐分娩对分娩镇痛影响的Meta分析

殷积芳，李天民，田平，高晓燕，马莉莎

(1.威海市立医院 护理部，山东 威海 264200；2.威海市立医院 西院区)

导乐分娩对分娩镇痛影响的Meta分析

殷积芳1，李天民1，田平2，高晓燕1，马莉莎1

(1.威海市立医院 护理部，山东 威海 264200；2.威海市立医院 西院区)

目的采用Meta分析的方法探讨导乐分娩对分娩镇痛的影响。方法检索PubMed、CNKI、VIP、CBM数据库等国内外主要医学数据库，按照一定的纳入和排除标准选取文献，对选取的文献采用Review Manager V 5.0统计软件进行分析。结果Meta分析结果显示,导乐分娩对分娩镇痛的影响如下：剖宫产率加权的均差(mean difference,MD)为0.42，95%CI(confidence interval,可信区间)为[0.31,0.58]、总产程的MD为-2.55，95%CI为[-3.83,-1.27] 、第二产程MD为-2.55，95%CI为[-3.83,-1.27]、硬膜外麻醉的相对危险度(risk ratio,RR)为0.92，95%CI为[0.87,0.98]、Apgar评分的RR为0.45，95%CI为[0.32,0.62]，导乐分娩组与对照组之间在上述指标的差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论导乐分娩可以有效地降低剖宫产率、缩短产程，减少硬膜外麻醉使用，改善新生儿Apgar评分。

导乐；分娩；镇痛；Meta分析

[Nurs J Chin PLA,2014，31(11)：12-15]

导乐一词来自doula，这是一个源自希腊的词汇，意为有经验的女性为初为人母的女性和她们的宝宝提供指导和帮助，导乐分娩即为在女性分娩过程中为其提供帮助[1]。导乐是否可以缓解产妇分娩过程中的疼痛以及缓解的程度如何，已有不少研究对此进行了探讨，然而各个研究之间的结论不尽一致。本研究采用Meta分析的方法就导乐分娩对产妇分娩镇痛的影响进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献来源 采用“doula”、“abor”、“nalgesia”等关键词检索PubMed数据库，采用Randomized Controlled Trial作为限定条件，采用“导乐”、“分娩”、“镇痛”等关键词检索CNKI、VIP、CBM数据库，检索时间统一至2012年10月，并适当追溯纳入文献的参考文献。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)研究类型为随机对照试验；(2)导乐分娩组在分娩的过程中有导乐陪伴，除此之外两组产妇均接受常规的麻醉及护理；(3)导乐分娩组与对照组的产妇之间在人口统计学变量等方面具有可比性；(4)研究指标包含剖宫产率、总产程、第二产程、硬膜外麻醉、Apgar评分等内容。

1.2.2 排除标准 (1)重复发表的文献；(2)文献中的数据无法转化和应用于Review Manager者；(3)通过各种渠道未获得全文，仅有摘要者。

1.3 统计学处理 采用Review Manager V 5.0统计软件。对于计量资料采用加权的均差(mean difference,MD)表示，对于计数资料采用相对危险度(risk ratio,RR)表示，两者均用95%CI(confidence interval,可信区间)表达。对纳入的研究进行异质性检验，如P<0.05，说明研究之间存在异质性，采用随机效应模型(random effects model)，反之，则采用固定效应模型(fixed effects model)。采用倒漏斗图进行发表偏倚的分析，如图形对称，则提示发表偏倚较小。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 通过严格按照既定的检索策略进行文献检索，按照纳入和排除标准对检索到的文献进行筛选，以上均采用两人交叉核对的方法进行。最终纳入15篇文献[1-15]，其中英文2篇，中文13篇。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 对剖宫产率的影响 异质性检验显示，研究之间存在异质性(P<0.01)，采用随机效应模型，导乐分娩组与对照组在剖宫产率的Meta分析结果显示，加权的MD为0.42，95%CI为[0.31,0.58]，涂合效应差异有统计学意义(P<0.01)，见图1。

图1 导乐分娩组与对照组剖宫产率的比较

2.2.2 对总产程的影响 异质性检验显示研究之间存在异质性(P<0.01)，采用随机效应模型，导乐分娩组与对照组在总产程的Meta分析结果显示，加权的MD为-2.55，95%CI为[-3.83,-1.27]，两组之间的差异有统计学意义(P<0.01)，见图2。

图2 导乐分娩组与对照组总产程的比较

2.2.3 对第二产程的影响 齐性检验显示研究之间存在异质性(P<0.01)，采用随机效应模型，导乐分娩组与对照组在第二产程的Meta分析结果显示，加权的MD为-2.55，95%CI为[-3.83,-1.27]，两组之间的差异有统计学意义(P<0.01)，见图3。

图3 导乐分娩组与对照组第二产程的比较

2.2.4 对硬膜外麻醉的影响 异质性检验显示研究之间存在异质性(P>0.05)，采用固定效应模型，导乐分娩组与对照组在硬脑外麻醉使用的Meta分析结果显示，加权的RR为0.92，95%CI为[0.87,0.98]，两组之间的差异有统计学意义(P<0.01) ，见图4。

图4 导乐分娩组与对照组硬膜外麻醉比较

2.2.5 对Apgar评分的影响 异质性检验显示研究之间存在异质性(P>0.05)，采用固定效应模型，导乐分娩组与对照组在新生儿Apgar评分的Meta分析结果显示，加权的RR为0.45，95%CI为[0.32,0.62]，两组之间的差异有统计学意义(P<0.01)，见图5。

图5 导乐分娩组与对照组Apgar评分比较

2.2.6 发表偏倚 对纳入的研究采用倒漏斗图进行分析发现，图形基本对称，提示发表偏倚较小。

3 讨论

3.1 分娩的生理变化 产妇对分娩产生的恐惧和焦虑心理及分娩疼痛所引起的应激反应，均可导致交感神经兴奋，促进儿茶酚胺类物质释放，使宫缩抑制和子宫血管收缩，最终导致产程延长和胎儿宫内窘迫等不良后果[9]。如何缓解产妇分娩过程中的疼痛，非药物干预也是一个重要的方面。

3.2 导乐分娩的作用 导乐分娩是一种一对一的人性化的护理服务模式，分娩过程由固定专职助产人员的全程陪伴，改变了过去一个产妇在分娩中需接触多个医生、护士所造成的紧张感[16]。导乐并没有提供药物干预，也不是取代在产妇床前的伴侣或其他亲属的角色，在分娩过程中提供持续的心理和生理上的支持，这种支持改善了产妇的周围环境，通过缓和产妇的情绪，在分娩过程中对产妇进行鼓励，可以使产妇增加信心，减少恐惧。在分娩过程中产妇与其他女性可以一起应对压力[17]，导乐的按摩、抚触满足了产妇在分娩这个高度需求感情时刻的心理需求。导乐对产妇的鼓励可以缓解其对压力的反应，增加催产素的释放，进而可以改善分娩过程，有可能缩短整个产程。

3.3 不同研究导乐分娩的结果 Campbell等[2]研究指出，导乐分娩组较对照组总产程较短，Apgar评分较高，两组之间剖宫产率、第二产程时间和硬膜外麻醉率的差异无统计学意义(P>0.05)。McGrath等[1]研究指出,导乐分娩组的剖宫产率和硬膜外麻醉率显著低于对照组。平传芬等[6]研究指出，导乐分娩可以降低剖宫产率，缩短产程，改善Apgar评分。薛莉娜等[5]研究指出,导乐分娩组与对照组相比剖宫产率、产程时间、Apgar评分的差异有统计学意义。邱凤玲等[8]研究指出,导乐分娩组的总产程时间短于对照组，但两组在Apgar评分方面的差异无统计学意义(P>0.05)。金秋艳等[10]研究指出，导乐分娩组的总产程时间短于对照组，而第二产程在两组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。

3.4 导乐分娩对硬膜外麻醉的影响 尽管硬膜外麻醉可以有效地缓解疼痛，但是它也可能引起一些我们并不期望的不良反应。在分娩过程中硬膜外麻醉的时间越长，产妇越有可能出现体温升高。而以产褥热为主要症状的的炎症会带来住院日的延长、抗生素的使用以及产妇与婴儿的隔离。导乐也有可能影响产妇的用药，如果产妇由于导乐的陪伴而保持平静，那么硬膜外麻醉也许会被延迟[1]。

3.5 Meta分析的不足 Meta分析解决了综合几个研究结果得出一个总体定量数据的问题，具有较强的科学性和可重复性，可避免各个研究组之间可能由于取样来自不同的总体而造成的差异，根据研究的样本量为其结论赋予不同的权重，其最大优点是通过增大样本量提高结论的可信度，降低研究结果的不一致性[18]。发表偏倚是影响Meta分析的重要方面，为了最大限度地减少发表偏倚，本研究在全面检索国内外主要医学数据库的基础上，还对纳入文献的参考文献进行了追溯，尽管如此仍可能有部分相关文献未纳入本研究。倒漏斗图显示图形基本对称，提示发表偏倚较少。综上所述，由于多个因素的影响，本研究的Meta分析研究结果显示，导乐分娩可以降低产妇的剖宫产率、缩短产程、减少硬膜外麻醉的使用、改善新生儿的Apgar评分，但这还有待更多大样本的随机对照试验加以证实。

[1] McGrath S K,Kennell J H.A randomized controlled trial of continuous labor support for middle-class couples:effect on cesarean delivery rates[J].Birth,2008,35(2):92-97.

[2] Campbell D A,Lake M F,Falk M,et al.A randomized control trial of continuous support in labor by a lay doula[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2006,35(4):456-464.

[3] 张传秀,高宏,张传荣.导乐分娩结合产程活跃期吸入笑气镇痛的临床研究 [J].齐鲁护理杂志,2003,9(5):324-325.

[4] 齐卫红,韩淑娟,詹瑛.导乐分娩结合笑气吸入对分娩镇痛及妊娠结局的影响[J].齐鲁医学杂志,2004,19(5):389-391.

[5] 薛莉娜,邸晓君,赵俊杰.导乐分娩配合安桃乐气体用于产时镇痛的效果观察[J].宁夏医学院学报,2005,27(2):139-140.

[6] 平传芬,王增艳.导乐分娩配合安桃乐用于产时镇痛的临床观察[J].临床医药实践,2003,12(9):668-669.

[7] 蒋前锋,张勤,陈卫君.导乐分娩配合穴位按摩用于产时镇痛的临床观察[J].护士进修杂志,2002,17(3):210-211.

[8] 邱凤玲,单秀玲.导乐加笑气吸入分娩镇痛的临床观察[J].华北煤炭医学院学报,2005,7(2):187-188.

[9] 原琼,陈云霞,李春丽.导乐陪伴分娩和笑气分娩镇痛的临床效果观察[J].中国优生与遗传杂志,2007,15(5):81-82.

[10]金秋艳,张洪利.导乐陪伴分娩联合氧化亚氮镇痛效果的观察体会[J].辽宁医学杂志,2006,20(1):18-19.

[11]曹云.导乐式分娩应用于分娩镇痛的探讨[J].邯郸医学高等专科学校学报,2004,17(1):57-58.

[12]王荣香.陪伴导乐分娩对分娩镇痛的临床影响[J].护理研究,2005,19(30):2770.

[13]申延琴.笑气吸入配伍导乐分娩镇痛的临床观察[J].中国误诊学杂志,2002,2(9):1356-1357.

[14]黄永俐,罗军.笑气与导乐联合用于分娩镇痛[J].贵阳医学院学报,2005,30(6):558-559.

[15]王飞.硬膜外麻醉镇痛联合导乐陪伴分娩的观察[J].河南外科学杂志,2009,15(5):48-49.

[16]李敏,杜炎升.147例导乐陪伴分娩的临床分析[J].中华医学实践杂志,2003,2(7):599-601.

[17]Taylor S E,Klein L C,Lewis B P,et al.Biobehavioral responses to stress in females:Tend-and-befriend,not fight-or-flight[J].Psychol Rev,2000,107(3):411-429.

[18]张小年.Meta分析[J].中国康复理论与实践,2005,11(8):686-687.

(本文编辑：沈园园)

EffectivenessofDoulaonLaborAnalgesia：AMetaAnalysis

Yin Jifang1，Li Tianmin1，Tian Ping2，Gao Xiaoyan1，Ma Lisha1

Corresponding(1.Department Of Nursing，Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200，Shandong Province，China; 2.Western Branch，Weihai Municipal Hospital)

Corresponding author: Li Tianmin, E-mail:ltm_1983@163.com

ObjectiveBy using meta analysis to explore effectiveness of doula on labor analgesia.MethodsMain medical databases were retrieved from both home and abroad including PubMed，CNKI，VIP，CBM，and literature were selected based on inclusion and exclusion criterion and the papers were analyzed by Review Manager V 5.0 .ResultsResults of meta analysis showed that the effectiveness of doula on labor analgesia were as follows：cesarean section rate’s MD was 0.42,95%CI[0.31,0.58]；total birth process’ MD was 2.55,95%CI[3.83,1.27]；the second birth process’ MD was 2.55,95%CI[3.83,1.27]；epidural rate’RRwas 0.92,95%CI[0.87,0.98]and Apgar score’sRRwas 0.45,95%CI[0.32,0.62].The above index had significant differences between the doula group and control group (P<0.05).ConclusionDoula can effectively reduce cesarean section rate，shorten birth process, reduce the use of epidural anesthesia，and also improve the Apgar score.

doula;labor;analgesia;meta analysis

2013-12-28

2014-03-18

殷积芳，本科，副主任护师，主要从事护理管理工作

李天民，E-mail：ltm_1983@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.11.003

R197.323

A

1008-9993(2014)11-0012-04