硅胶环扎外加压术治疗视网膜脱离57例分析

1.福建省三明市第二医院眼科，福建 永安 366000；福建中医药大学第五临床医学院，福建 永安 366000；2.福建医科大学附属协和医院，福建 福州 350001

硅胶环扎外加压术治疗视网膜脱离57例分析

陈光约1陈彦茹2

1.福建省三明市第二医院眼科，福建 永安 366000；福建中医药大学第五临床医学院，福建 永安 366000；2.福建医科大学附属协和医院，福建 福州 350001

目的探讨治疗视网膜脱离的硅胶环扎外加压术方法和效果。方法选取我院收治的视网膜脱离患者57例作为研究对象，行硅胶环扎外加压术治疗，术中放液44例，不放液13例。结果57例57眼出院时复位54例(94.73%)，随访3～12月，结果一次手术复位53眼，复位率(92.98%)。结论硅胶环扎外加压术是治疗视网膜脱离的主要手段及有效方法，及时诊断与治疗，可明显提高术后视力，伴有严重PVR的牵拉性网脱有必要通过玻璃体切割手术，视网膜才能有效复位。

视网膜脱离；硅胶环扎外加压术；临床观察

视网膜脱离(简称网脱)是严重影响视功能的疾病之一，其治疗方法不断改进。1958年Arruga 首先使用Suprcumid线作环扎外加压，手术治疗视网膜脱离以来，环扎材料和手术技巧不断更新，明显提高视网膜脱离手术治愈率。本研究采用硅胶环扎外加压术治疗视网膜脱离57例，效果良好。报告如下。

1 一般资料

随机选取1994年1月至2012年12月我院收住院采用硅胶环扎外加压，手术治疗视网膜脱离的患者57例，男44例，女13例；最小15岁，最大79岁，平均年龄50.9岁。40例为原发性，有外伤史17例。右眼36例，左眼21例。术前视力大部份在0.1以下(表1)，单一裂孔40眼，2个以上裂孔17眼，最多一例有4个裂孔。手术距发病时间最短3天，最长1.5年。

表1 手术后视力变化眼数表(%)

2 手术方法

2.1 充分术前检查，排除手术禁忌症的病例，所有手术病例均采用硅胶环扎外加压视网膜脱离复位术。取2%利多卡因+等量布比卡因作球后阻滞麻醉，顺角膜缘360度剪开球结膜，钝性向赤道部作分离，四直肌局部浸润麻醉，丝线牵引四直肌，眼底镜直视下动态推顶找裂孔，裂孔后缘相应巩膜做好标记定位，小裂孔者，只标记后缘，较大裂孔，需标记裂孔两面端。 四个象限均采用5-0缝线做固定缝线，置放硅胶条环扎带，一般先放在赤道部，根据裂孔位置略作前、后移位，再用套管联结、调整松紧度、固定。

2.1 选择处于视网膜隆起最高处进行放液。无论是上方大泡状隆起，或是下方脱离，只要裂孔区域存在较多视网膜下积液，就准备放液针。至于术中是否放液，主要取决于直视下冷凝时，裂孔区域视网膜的冷凝反应情况。如果因视网膜下积液太多不能引起足够的视网膜反应而可能影响封闭裂孔时，不管网膜脱离时间的长短、脱离的范围、裂孔的大小、位置或裂孔数量，只要是因视网膜下积液的关系，裂孔区域视网膜反应不足，便视为术中放液的指征。

2.3 手术时环扎带留置长度，除与有效松紧度有关外，还要考虑术后血供情况，主要根据术中眼球大小及眼压情况，一般在58mm～62mm，加压块选用凹槽的轮胎状硅胶，宽度7mm～8mm，长度根据裂孔大小，垫压在环扎带与巩膜之间，直接眼底镜看到裂孔封闭在加压嵴上封住，明确术眼有光感后，才间断缝合球结膜。

3 结果

57例57眼的视网膜下积液一周内绝大部份吸收，以1～4天吸收最快，1个月以上吸收1例，所有病例裂孔均能封闭。个别积液吸收慢、吸收不全的，多因2PD以上大孔、加上有多个裂孔者。57例57眼术后出院时网膜复位54眼(94.73%)，术后视力大部份在0.1以上，(表2)。术后随访3～12个月，复位57例53眼(92.98%)，1例存在严重PVR，1例黄斑部皱褶；2例并牵拉性视网膜脱，采用玻璃体切割手术，脱离的视网膜达到解剖性复位，因病变累及黄斑，术后视力恢复欠佳。

表2 手术距发病时间与术后视力眼数表

4 讨论

4.1 孔源性视网膜脱离，手术方法不少，而外路硅胶环扎加压术本身对眼组织损伤轻，效果好，手术操作比较简便。除对适应症掌握合适，术中是否放液视情况而定，以往认为排出视网膜下积液是视网膜脱离手术中具有一定危险性的操作，容易引起并发症。放液的并发症有：感染、眼内出血、玻璃体脱出、视网膜穿破、低眼压等。1952年Custodis[1]应用加压不放液手术治疗视网膜脱离，以后此方法被多人应用[2-4]，认为可避免许多放液的并发症。自90年代起，环扎加压不放液手术用于更多的视网膜脱离病例[5-6]，几乎达到与放液相同的视网膜复位率。当然要求实际操作中，一定要规范操作，结合自己最擅长的手法。

4.2 对于经过判断，需要放液的病例，放液点不宜正对裂孔。放液多少与否，具体情况应具体分析，视网膜脱离较高，裂孔又处球形脱离区，由于裂孔处液体多，在裂孔定位时不易看清巩膜加压器，冷凝时不易看清冷凝头，就应先放液，否则手术无法进行。如果条件允许，使用眼科电凝排液机，作视网膜下放液，不必做巩膜切开，无须缝合切口，只要使用得当，并发症很少发生，而且方法简单、安全、有效。放液发生出血，主要是伤及脉络膜血管或涡静脉的壶腹部，所以放液应该在两条直肌之间，避免正对涡静脉。如果电凝穿刺放液的电流强度过高亦易出血。处理上不宜直接压迫出血点，以免引起眼内出血。采取压迫远离出血点的部位，常在对侧，以提高眼内压，绝大多数能很快自行止血。在视网膜下积液不多的视网膜浅脱离，而做视网膜下液排出时穿刺过深，可致视网膜损伤或穿孔。放液时穿刺口较大，可有玻璃溢出，需立即检查、判断，如为放液时穿破，且位置又不在硅胶压迫的位置，局部就要做相应处理，如冷凝，然后加硅胶垫压，加上球外压迫可使玻璃体皮质与裂孔接触，可起到一个内栓塞作用，亦阻断液流。

4.3 有认为牵引力、眼内液体流动和视网膜裂孔同时存在是视网膜脱离的主要原因，环扎加压术可以减少玻璃体对视网膜牵拉，使视网膜紧贴色素上皮从而阻断了眼内液的流动，使视网膜更易复位。适当的冷凝处理使神经上皮与色素上皮产生反应性粘连。大马蹄形裂孔冷凝时重点是冷凝孔的两端及后缘。如果冷冻过重，加重术后反应，促成PVR形成。过重的冷凝也容易发生脉络膜大的出血。

4.4 视网膜脱离是常见而又复杂的疾病，伴随检查手段和治疗设备的不断改进，手术水平的提高，手术成功率已达90%以上[7]。我们体会，收紧环扎带再缝线固定，有利于观察眼压变化，也缩短手术时间，变得更为快捷。网脱(发病)时间越短，加上规范、有效的手术，疗效越好，网脱时间越长，手术效果越差。

4.5 硅胶环扎外加压治疗视网膜脱离要把握环扎带缩短长度，既要避免压陷力不足，又要谨防环扎综合征。发现有缺血体征，需在远离加压的象限适当放松环扎带。

4.6 在造成视网膜脱离手术失败原因当中，PVR是最主要原因，本组手术失败的1例由于严重PVR所致，原因是广泛性玻璃体视网膜增殖改变，使原已封闭的裂孔又被向后拉开或出现裂孔而导致视网膜的重新脱离[8]。对并严重PVR的视网膜脱离，要使脱离的视网膜有效复位，必须采取玻璃体切割手术。

[1]Custodis E. Bedeutet die plombenaufrahung auf sclera einen fortschzit in der operotiven behndlung der nelzhautablosung. Ber Dsch Ophthalmol Ges, 1953, 58:102

[2]Lincoff HA, Baras I, et al. Modifications to the custodies procedure for retinal detachment Arch Ophthalmol, 1965,73:160.

[3] Chignell AH. Retinal detachment suygery without drangage of subretinal fluid. Am J Ophthalmol,1974,88:1

[4] 张晰. 加压不放液手术治疗视网膜脱离[J]. 中华眼科杂志，1982，18⑴：336

[5]冯建国，张晰.环扎加压不放液手术治疗球形视网膜脱离[J].中国实用眼科杂志，1994，12：601.

[6]王毅，秦娟娟.环扎加压不放液手术治疗孔源性视网膜脱离[J].中国实用眼科杂志，1997，15：224.

[7]罗成仁，沈允源，陈若华. 538例特发性视网膜脱离的临床分析[J].中华眼科杂志，1981，17⑴：159.

[8]王景昭，傅宋静. 45例孔源性视网膜脱离再次手术病例分析[J].中华眼科杂志，1986，22⑵：239.

R774.1

A

1007-8517(2014)01-0040-02

2013.11.10)