外科治疗老年直肠癌的临床疗效

史刚刚 郝敬鹏 何 彬 王 力 王 晖 甘建琛

(天津医科大学第二医院,天津 300211)

直肠癌在国内肿瘤性疾病中的患病率相对较高〔1〕，通常临床选择手术进行治疗。老年患者一般全身功能储备减少，同时大部分伴有多系统的慢性疾病，对手术的耐受能力较差，因此年龄已经被认为是术后产生临床并发症、病死率的一项独立指标。本文就我院接受治疗的直肠癌老年患者，针对各种外科手术治疗的方法及效果进行深入探析。

1 资料与方法

1.1一般资料 择取2008年4月至2011年4月在我院接受治疗的70例直肠癌老年患者，将其分成三组。组一28例，女10例，男18例，年龄62～84岁〔平均(71.26±3.08)〕岁；其中，合并乳腺癌2例，呼吸系统疾病5例，糖尿病4例，高血压5例。组二26例，女9例，男17例，年龄63～81〔平均(72.65±3.18)〕岁；其中，合并乳腺癌3例，呼吸系统疾病4例，糖尿病2例，高血压4例。组三16例，女7例，男9例，年龄63～83〔平均(70.68±3.37)〕岁；其中，合并乳腺癌1例，呼吸系统疾病3例，糖尿病5例，高血压4例。三组患者的临床各项基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术选择 腹会阴联合根治术(Miles)手术适应证：适合应用于肛门与肿瘤距离<7 cm的患者，例如直肠下段癌、肛管癌等。手术切除区域淋巴结、肠系膜下动脉、全部直肠、乙状结肠远端等〔2〕，在患者左下腹实施永久性乙状结肠单腔造口。腹直肠癌切除术(Dixon)手术适应证：适合应用于肛门与肿瘤位置的距离>7 cm的患者，该方法吻合口位置靠近齿状线。Hartmann手术适应证：适合应用于肿瘤合并直肠梗阻，或是身体状况不良的患者，特别是无法耐受Miles、Dixon手术治疗的患者。

1.2.2手术方法 结合手术的需求正确选择合适体位及麻醉方法〔3〕，组一患者采取Miles手术治疗，一般进行腹部及会阴联合切开，将肿瘤切除，然后封闭会阴，再进行乙状结肠造瘘。组二患者采取Dixon手术治疗，将肿瘤远侧2 cm近侧6～10 cm处的肠断切除，手术操作过程中一定要扎紧病变部位的肠管，避免其发生转移或扩散。组三患者采取Hartmann手术治疗，将直肠肿瘤切除，远端直肠封闭，在近侧乙状结肠处进行造口。

1.3统计学方法 应用SPSS13.0软件进行χ2检验。

2 结 果

组一10例患者出现并发症，发生率为35.71%，3年内22例患者存活，存活率为78.57%；组二9例患者出现并发症，发生率为34.62%，3年内20例患者存活，存活率为76.92%；组三6例患者出现并发症，发生率为37.50%，3年内10例患者存活，存活率为62.50%。三组患者并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。但组一、组二患者的存活率明显高于组三(P<0.05)。见表1。

表1 三组患者发生并发症的情况对比分析表〔n(%)〕

3 讨 论

3.1Miles 手术措施 患者选择膀胱截石位，而麻醉体位保持为手术台与水平面大概成15°角大小的位置。择取下腹右旁正中为患者切口的位置，由耻骨联合向上，直到脐上约有3 cm的位置〔4〕。顺着腹主动脉、肠系膜下动脉走行，探查原发病灶，结合手术前患者各项检查的情况进行综合判断，确定患者病灶切除的范围。然后把乙状结肠、相应区域淋巴结及直肠上段系膜游离〔5〕，继续向下游离至盆底肛提肌平面，然后行会阴操作。最后在患者左下腹造设人工肛门。该种手术方法治疗后，很容易发生腹壁、人工肛门感染的现象，患者并发呼吸系统、泌尿系统感染的情况比较多。

3.2Dixon 手术措施 选择患者左侧旁正中进行切口，详细探查患者腹腔，明确腹腔内的具体情况，将出现转移情况排除，结合具体情况确定病灶切除的范围，并且切除范围应该向上距离癌肿部位至少6 cm，向下距离癌肿部位约为2 cm。将乙状结肠系膜根部彻底分离，于肠系膜下动脉根部结扎切断，并结扎切除相应静脉，沿Toldt筋膜间隙游离直肠至肿瘤远端约3cm〔6〕，将病变肠段切除，然后应用吻合器将近端乙状结肠与远端直肠吻合。置放盆腔引流管，把腹膜与腹壁逐层缝合完好。这种手术治疗方法不必进行人工肛门再造，但是吻合口越低术后发生吻合口瘘的概率越高。

3.3Hartmann 手术措施 结合患者实际情况正确选择造口的位置，通常情况下，将左侧腹直肌下段作为首选。将乙状结肠系膜根部分离，于肠系膜下动脉根部结扎切断相应动静脉，沿Toldt筋膜间隙游离直肠至肿瘤远端约3 cm，在分离以后病变肠段被切除，直肠远端封闭，再将近端乙状结肠断端关闭，尽可能降低污染的发生。造口过程中，把近切断通过腹壁造口拉伸出腹腔，实施结肠皮肤之间的吻合。在造口皮肤表面做一个圆形切口，切口长度大概为2横指长为佳。造口完成后贴覆造瘘袋，这种手术方法治疗可尽快解除梗阻，术后可尽早进食，不存在吻合口瘘风险，感染、脓毒血症等并发症相对较少〔7〕，但是因为原来肛门被保留，所以很可能产生分泌物。本研究结果组三患者通过 Hartmann 手术治疗后，3年内的存活率明显低于其他两组患者，这可能是患者术前自身因素比较差，与合并基础疾病比较多有一定关系。

3.4综合分析 外科手术是现阶段临床治疗直肠癌的重要手段，通常情况下临床将Miles与Dixon作为治疗的标准术式。对于直肠癌老年患者来说，因为年龄偏高、合并诸多重要脏器的疾病〔8〕，临床医生与患者在选择手术方法治疗时，一般需要结合患者实际情况，进行综合性分析，在患者无法耐受Miles、Dixon手术治疗时，可选择 Hartmann 手术治疗。外科手术治疗时，一定要注意遵循以下几点原则：①保证手术的根治性。②确保切缘没有肿瘤残留。③保证患者肛管括约肌功能不被损伤、完整。④保证患者齿状线下肛管上皮的完好，并且维护患者排便功能。⑤在肿瘤病变组织切除以后，相邻的组织结构，例如盆腔，应该没有肿瘤组织残留。

综上所述，老年患者由于身体各脏器系统功能比较弱，对手术产生的创伤或是感染的应激反应能力比较低下，机体的免疫抵抗功能衰弱，同时很容易并发诸多老年性疾病。这些不利因素使老年患者接受手术治疗前身体状况处于较弱状态，对手术的耐受性较差。所以，对老年直肠癌手术的要求一定要尽可能降低手术所造成的创伤，同时结合肿瘤位置、身体状况、临床合并疾病的类型等多方面情况，综合分析选择适宜的手术方法治疗，以利于确保最好的临床疗效。

4 参考文献

1马光梳,魏 东,戈佳云,等.老年人结直肠癌外科治疗56例临床分析〔J〕.昆明医学院学报,2011;15(4):148-51.

2蔡 宏，朱惠燕，王亚农,等.老年人结直肠癌的外科治疗(附266例分析)〔J〕.中国实用外科杂志,2008;28(8):650-2.

3赵忠扩，叶再元,徐 继,等.老年人结直肠癌性梗阻的围手术期处理124例分析〔J〕.肿瘤学杂志,2010;26(5):386-8.

4顾本明.78例老年地位结直肠癌并急性肠梗阻的临床外科治疗分析〔J〕.中国健康月刊,2011;25(10):188-9.

5于俊秀,张彦波,魏法才,等.直肠外翻切除结肠直肠(肛管)吻合术治疗低位直肠癌28例报告〔J〕.结直肠肛门外科,2007;13(1):27-9.

6张明帅,刘 兵.44例老年低位直肠癌的诊治分析〔J〕.新疆医科大学学报,2005;28(5):458-9.

7周活动.单吻合器与双吻合器技术在直肠癌低位前切除术中的临床应用分析〔J〕.结直肠肛门外科,2010;16(4):214-6.

8于 仁，葛恒发，陶国全,等.腹腔镜超低位直肠癌保肛手术的临床应用〔J〕.腹腔镜外科杂志,2010;15(10):754-6.