腔内血管成形术联合中药内服、沐足对老年糖尿病足临床症状及生活质量的影响

刘文导 梅世伟 孟凡喆 方晓芹 谢 辉 常 钢

(广东省中医院，广东 广州 510120)

老年糖尿病足发病率逐年增加〔1,2〕，加重了老年人及社会的负担。临床上越来越重视老年糖尿病足的血管腔内治疗，经皮腔内血管成形术已经成为治疗糖尿病足尤其是局部动脉狭窄和阻塞伴末端引流血管通畅的有效治疗措施〔3〕。本文采用腔内血管成形术配合活血化瘀方药并中药沐足治疗老年糖尿病足取得了良好效果，提高了患者的生活质量和临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年6月至2014年4月在广东省中医院住院的老年糖尿病足患者40例，均适合行腔内血管成形术，且无介入禁忌证；随机分成治疗组20例和对照组20例。治疗组男12例，女8例，年龄61～86岁，中位年龄69岁。对照组男11例，女9例，年龄62～87岁，中位年龄71岁；两组患者年龄、性别、糖尿病病情、治疗前临床症状、生活质量评分情况等，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准 参照中华医学会糖尿病学会第1届全国糖尿病足学术会议讨论和通过的《糖尿病足(肢端坏疽)的检查方法与诊断标准(草案)》〔4〕。①病史：有糖尿病病史；②临床症状：足部局部肿胀、潮红灼热甚至局部溃疡；③体征：肢端溃烂，感染化脓或变黑坏死等有干性或湿性坏疽表现，并符合Wagner分级法0～5级坏疽标准；④辅助检查：足部X线正侧位片提示骨质、骨关节破坏，呈骨髓炎或假关节、Charcot关节改变等，下肢动脉彩超、CT血管成像(CTA)、血管造影术(DSA)检查提示下肢血管闭塞变细、血流减少、流速缓慢等表现。

1.3方法 两组患者均常规采用局部麻醉下Seldinger法穿刺股动脉的方式，如患者疼痛剧烈不能配合则采用气管插管全麻下进行，如果双侧髂、股动脉完全长段闭塞，或行股动脉穿刺不成功，则采取穿刺左侧肱动脉入路或闭塞段远侧的动脉入路行腔内血管成形术。一般选用5～7 F动脉导管鞘，先常规行双下肢DSA了解患肢动脉病变的基本情况，然后用微导丝超选进入病变血管并跨越病变，全身肝素化后(50～70 U/kg)，应用长球囊逐段扩张病变血管。腘动脉以下病变，一般单用球囊扩张，髂、股动脉病变球囊扩张后如仍有残余狭窄>70%者，使用血管支架置入残余狭窄处。介入术后均使用低分子肝素4 000 U，皮下注射，1次/12 h，疗程5～7 d，并服用氯吡格雷75 mg/d、肠溶阿司匹林100 mg/d。

治疗组：介入治疗前后使用活血中药辨证内服。(1)辨证为气虚血瘀证者使用益气活血法，基本方：黄芪20 g、党参15 g、白术20 g、茯苓15 g、丹参15 g、赤芍15 g、当归5 g、怀牛膝15 g、炙甘草5 g，煎水100 ml，早晚分服，1剂/d。(2)辨证为气滞血瘀证者使用行气活血法，基本方：柴胡15 g、枳壳10 g、陈皮10 g、川芎10 g、丹参15 g、赤芍15 g、当归5 g、怀牛膝15 g、炙甘草5 g，煎水100 ml，早晚分服，1剂/d。(3)辨证为淤血重症者使用活血破瘀法，基本方：桃仁10 g、红花5 g、僵蚕10 g、地龙5 g、丹参15g、赤芍15 g、当归5 g、怀牛膝15 g、炙甘草5 g，煎水100 ml，早晚分服，1剂/d。介入治疗前后给予中药沐足治疗。方法如下：①沐足前准备：治疗室内放置一足疗专用木桶。②沐足方基本药物：大黄30 g，乌梅30 g，五倍子30 g。③沐足方法：沐足方煎药液约2 000 ml倒入木桶中加入温水至约10 000 ml，协助患者待水温合适后浸浴足部，沐足中药温度约40℃为宜。治疗过程中注意防止烫伤，治疗结束后，立即用浴巾擦干下肢，如有创面溃疡给予清洁换药处理。对照组：介入治疗前后均未使用中药内服及中药沐足治疗，仅常规西医对症支持治疗。两组均治疗3个月后观察疗效。

1.4观察指标 观察治疗后临床疗效，随访3个月后，统计临床治愈、显效、有效、无效的例数及百分比。观察治疗前及综合治疗3个月后患者的临床症状变化，包括患肢的疼痛、跛行、冷感、麻木、溃疡等。通过问卷调查的方式，观察治疗前及治疗3个月后的生活质量。

1.5疗效标准

1.5.1临床疗效 参照下肢动脉硬化闭塞症疗效标准制定〔5〕。(1)临床治愈：①糖尿病病情稳定，下肢缺血临床症状基本消失；②糖尿病足创面完全愈合；③患肢末梢血液循环障碍及血流图明显改善；④步行速度100～120步/min，能持续步行1 000 m左右。(2)显效：①下肢缺血症状明显改善；②糖尿病足创面愈合或接近愈合；③患肢末梢血液循环障碍及血流图均有改善；④步行速度100～120步/min，能持续步行500 m左右。(3)有效：①下肢缺血症状减轻；②糖尿病足创面接近愈合或缩小；③患肢末梢血液循环障碍及血流图均有改善；④步行速度100～120步/min，能持续步行300 m左右。(4)无效：经治疗后，糖尿病足症状和体征无改善或病情继续发展，甚至需要截肢。

1.5.2临床症状观察指标 临床症状指数参照闭塞性周围血管病诊断及疗效标准〔6〕将疼痛、冷感、跛行、溃疡分为5级分别计分，积分越高表示临床症状越重。

1.5.3生活质量 采用方积乾等翻译的生活质量测定量表，该量表有6个维度，分别是生理、心理、独立性、社会关系、环境和精神/宗教信仰，每个条目有4个问题，另外加上4个总体健康的问题，共计100个问题，最后得出总体平均分，量表得分越高说明生活质量越好〔7〕。

1.6统计学方法 应用SPSS16.0软件进行分析，两组样本比较、计量资料采用t检验或配对t检验；分类资料采用χ2检验；等级资料采用Mann WhitneyU检验。

2 结 果

2.1术后3个月两组患者临床疗效比较 治疗组无1例截肢，对照组2例 (10%)；治疗组再狭窄率为15% (3/20)，对照组为35%(7/20)。二者比较差异显著(P<0.05)。见表1。

2.2术后3个月两组下肢临床症状指数比较， 两组比较有统计学意义 (P<0.05)。见表2。

2.3治疗前后两组患者的生活质量比较 治疗前治疗组和对照组总体平均分无差异〔(35.12±13.58) vs (34.26±12.46)〕(P>0.05)，治疗后明显提高〔(48.56±13.38)，(36.13±10.36)〕，两组比较有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较〔n(%)〕

表2 两组患者下肢临床症状指数比较±s)

3 讨 论

糖尿病是老年人的常见病，常并发周围血管病变，最常见的就是糖尿病足，其特点是病程长，血管、神经病变严重，常因血管闭塞引起肢端缺血坏疽和感染，严重者可能需要截肢，导致患者生理和心理的失衡，严重影响了老年人的生活质量〔8〕。国内外已有报道经皮腔内血管介入手术对糖尿病下肢血管病变及糖尿病足治疗有较好疗效〔9〕。腔内血管介入术具有疗效显著、安全、并发症少等特点，对下肢缺血明显的糖尿病足的治疗非常重要〔10〕。但糖尿病足患者多为老年人，病变多为长段、偏心、不规则病变，动脉壁钙化严重，行腔内血管成形术后弹性回缩和再狭窄发生率高，术后再狭窄率≥30%，症状容易反复，大大影响了远期疗效及生活质量。因此糖尿病足的治疗要强调整体的、综合的治疗，不仅要控制高血糖、高血压和纠正血脂紊乱，还要在围术期充分利用中医中药治疗，才能使针对血管闭塞、血液流变学异常的治疗发挥更好的作用。

糖尿病足病人血糖控制不良造成自身代谢紊乱、内分泌失调，导致血脂升高，血液黏稠度增高，血小板聚集力增高和血液凝固功能亢进等导致血流动力学异常，血管形态和血液有形成分等发生改变导致下肢动脉硬化和微循环功能障碍。高血脂、高血液黏稠度、血小板聚集力增高、下肢血流缓慢都是中医学中血瘀症形成的基础〔11〕。因此，糖尿病足患者最重要的中医治则为活血化瘀。活血化瘀药物对糖尿病足患者具有以下作用：① 改善患者的下肢血液循环和微循环功能，增加下肢血流量，改善糖尿病足的局部组织营养；② 扩张下肢周围血管，缓解血管痉挛；③具有抗凝、祛聚和促纤溶作用；④ 降低血脂和促进粥样硬化斑块消退；⑤ 解热消炎，促进糖尿病足的炎症吸收；⑥促进糖尿病足增生性病变的软化和消退；⑦ 促进病变组织修复，使溃疡愈合。

中药沐足属于中医外治法之一，在治疗糖尿病足方面，主要通过以下两方面起效：(1)中药沐足通过热、药的双重作用达到良好的治疗效果，热能松弛肌筋、疏松腠理、活血通络；(2)药物在热能的作用下通过皮肤孔穴、俞穴等直接吸收进入血络、输布全身而发挥药效作用，使患肢毛孔、毛细血管扩张，使形成水肿的组织间液直接流出皮肤，中医学里，就叫做“开鬼门”。因此，中药沐足能促进患者糖尿病足患肢的恢复，可促进血液循环、扩张血管，也可促进使静脉或淋巴的回流，从而减轻下肢水肿，改善周围组织营养，激发机体自身调节功能。许梦君〔12〕通过中药足浴治疗早期糖尿病足进行临床疗效观察，发现中药足浴治疗糖尿病足早期有显著疗效。中药沐足方选用我院著名的名老中医蔡炳勤教授在多年临床实践经验上精心选用的三种药物——大黄、乌梅、五倍子。配方中，大黄属苦寒之品，有凉血解毒、逐瘀通经的功效；乌梅为酸涩之品，以其酸收见功；五倍子亦为酸涩之品，有祛湿、敛疮的功效。

运用介入联合中药内服、沐足治疗老年糖尿病足之所以能在临床症状及生活质量方面取得良好效果，主要原因有以下方面：①经皮下肢腔内血管成形术以微创、恢复快、安全性高等为特点，老年、体弱患者容易接受，在手术前后可减轻患者的忧虑与担心，在生活质量评分可获得较高的心理方面的得分；②经皮下肢腔内血管成形术可以快速重建下肢的血供，从而改善症状是立竿见影的，尤其是肤温、疼痛可快速得到改善，增强了患者的信心，在后续治疗方面会更积极、主动配合治疗；③充分考虑到了糖尿病足的病因病理、治疗机制等多方面因素，综合使用腔内血管成形术、活血中药内服及沐足方足浴等治疗方法，多方面入手，综合运用了中西医结合的方法，局部与整体相结合，内外、标本兼治，各种方法结合起来相得益彰；④介入联合中药内服、沐足可明显降低介入术后的再狭窄率，减少了多次介入手术及截肢的可能，对机体创伤较小，在生活质量评分方面可在生理方面得到较高的评分。

但由于本研究治疗的病例有限、为数不多，且观察时间相对较短，远期治疗效果还有待进一步观察。

4 参考文献

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