围术期应用尼莫地平对面肌痉挛术后并发症的影响及临床意义

于海明 刘增良 杜爱平 刘 洋

(齐齐哈尔医学院第二附属医院神经外科，黑龙江 齐齐哈尔 161006)

面肌痉挛(HFS) 临床表现为阵发性半侧面部肌肉不自主抽搐，由眼轮匝肌开始，逐渐向下扩大至面部表情肌及口轮匝肌，在精神紧张、情绪波动、过度疲劳及讲话等情况下容易诱发，发作时口角歪斜，睁眼困难，影响患者的工作和生活〔1〕。保守治疗效果不佳，显微神经血管减压术(MVD)作为HFS的首选治疗方法，通过手术解除血管对神经的压迫，保留相应神经功能，具有持久和肯定的治疗效果，已被广泛应用于临床。尼莫地平作为脑神经保护的Ca2+拮抗剂，可通过血脑屏障直接和间接改善脑神经和脑细胞的缺氧缺血状况，本课题经临床研究显示显微神经血管减压术围术期给予尼莫地平可达到减少术后并发症的效果。

1 对象与方法

1.1研究对象 收集2009年5月至2013年11月在我院收治的单侧HFS病人168例，依据DAS软件将病人随机分为对照组81例，尼莫地平组87例，两组年龄、性别构成、病因、患侧、面肌痉挛程度和病程无明显差异，具有可比性(P>0.05)。见表1。

1.2排除标准 术前已出现眩晕、耳鸣、听力障碍和面瘫症状；严重的神经系统疾患，如颈动脉完全闭塞、有出血倾向的同侧颅内动静脉畸形、3 个月内发生过颅内出血、4 w内发生过大面积脑梗死；严重的心、肝和肾功能障碍；双侧颈动脉、多部位脑血管联合支架置入者；不配合治疗或资料不完整者。

1.3手术和给药 所有组别患者全身麻醉，患者健侧卧位。入路枕下乙状窦后锁孔，探查桥小脑角，做耳后发际内斜切口6 cm，自右枕乳峰交点处下方钻颅，咬开骨窗约2.0 cm×2.0 cm，外至乙状窦后缘，上至横窦下缘。硬脑膜倒“丁”字形切开悬吊，慢排脑脊液使小脑稍塌陷，显微镜下行手术，显微剪锐性分离小脑桥脑角、粘连的蛛网膜、游离神经和责任血管，使血管与神经分离，垫入适当大小的涤纶片或棉片，止血，缝合〔2〕。尼莫地平组术前1 d口服尼莫地平，60 mg/次，4次/d，术后给予尼莫地平10 mg，1次/d静脉滴注，若术前影像学提示已存在血管痉挛，则应用尼莫地平1 mg/h，24 h持续泵控静脉滴注，连续5 d，第6天口服尼莫地平60 mg/次，4次/d。

表1 两组一般情况比较±s)

1.4疗效判断 治愈：痉挛完全消失，包括术后立即消失、6个月内偶发性抽搐之后完全消失、术后抽搐部分缓解和6个月内完全消失；有效：术后疼痛或痉挛部分缓解，发作次数减少和(或)程度减轻；无效：术后疼痛或痉挛发作与手术前相同。总有效例=治愈+有效。

2 结 果

两组手术无死亡病例。对照组治愈16例，有效55例，无效10例，总有效71例(87.7%)；尼莫地平组治愈29例，有效52例，无效6例，总有效81例(93.1%)，两组治愈率有显著差异(P<0.05)。对照组术后面部麻木、患侧听力耳鸣/障碍、患侧不全性面瘫和化脓/无菌性脑膜炎发生各13、10、6、5例，尼莫地平组分别为5、3、1、5例，除化脓/无菌性脑膜炎以外，面部麻木、患侧听力耳鸣/障碍、患侧不全性面瘫的发生率两组间比较差异显著(P<0.05)。

3 结 论

HFS的病因较为复杂，病因大致可分为两类：血管压迫和非血管因素。早期认为动脉的搏动性压迫可引起HFS，即使单一静脉压迫面神经也可导致HFS，临床常见两条或多条血管联合压迫面神经，这种复杂的病理情况影响了HFS的预后。对于非血管因素，存在较多情况：(1)肉芽肿、囊肿和肿瘤等桥脑小脑角的非血管占位性病变也可导致HFS，因为非血管占位可导致正常血管的移位或直接压迫面神经；(2)动静脉畸形和动脉瘤可导致异常血管；(3)局部的蛛网膜增厚也可引起HFS〔3～5〕。手术虽然解除了血管压迫，但面神经运动核的兴奋性趋于平稳和面神经根髓鞘的再生修复需要一定的时间。

目前认为Ca2+超载是神经元缺血性损害的重要机制，神经细胞凋亡是缺血性脑损伤后细胞死亡的重要形式，并被认为是细胞死亡的共同通路。尼莫地平属双氢吡啶类Ca2+拮抗剂，可自由通过血脑屏障直接和间接改善脑神经和脑细胞的缺氧缺血状况〔6，7〕。本课题结果显示，尼莫地平组可明显减少HFS术后并发症，与文献〔8，9〕结果相似，可能机制有以下几点〔10～13〕：(1)尼莫地平阻断电压依赖性Na+或Ca2+进入细胞，激活γ-氨基丁酸引发的Cl-内流，降低细胞内的Ca2+水平，选择性扩张脑血管，抑制血管平滑肌收缩作用，起到神经保护作用，促进神经结构和功能恢复；(2)尼莫地平直接作用于神经细胞和脑血管，减轻线粒体损伤，改善大脑供血，提高大脑对缺氧的耐受力；(3)尼莫地平可降低动脉瘤蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛程度，避免缺血性神经损伤；(4)尼莫地平可促进面神经轴突再生，增加胶质纤维酸性蛋白的表达，促进运动神经元的生长，保护缺血、缺氧的神经元，刺激诱导轴突再生和抑制神经细胞凋亡；(5)能对抗5-羟色胺(5-HT)缩血管作用，减少血小板释放，增加脑血流量，解除脑血管痉挛；(6)HFS好发于老年人，而老年人常伴高血压和心脏病等，给予尼莫地平可辅助对症治疗，提高手术和麻醉耐受性。

综上所述，围术期给予尼莫地平具有降低HFS术后并发症的作用。

4 参考文献

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