65岁以上老年人复杂性胆囊炎腹腔镜下手术方式

崔宏力 刘建东 安宏超 李华志 徐宏征 吴永哲

(北京市垂杨柳医院普外科，北京 100022)

老年胆囊炎的患者各脏器功能减退，合并多种疾病，不能耐受长时间及较大损伤的手术，腹腔镜胆囊切除术(LC)创伤小、恢复快，对老年患者胆囊炎的治疗具有重要的意义〔1〕。然而，老年胆囊炎的患者病史长，胆囊炎症反复发作，造成一部分患者的复杂性胆囊炎，给LC的实施带来很大的困难。随着腹腔镜技术的发展以及经验的积累，很多学者指出腹腔镜下胆囊次全切除术(LSC)是一种安全可行的替代中转开腹治疗的方法〔2，3〕。本文拟探讨此类患者在腹腔镜下手术方式的选择、安全性及手术操作技巧。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾我院2006～2013年1 197例LC中的83例65岁以上的老年复杂性胆囊炎患者，其中男35例，女48例，年龄65～92〔平均(72.6±6.6)〕岁。分为LC组(27例)及LSC组(56例)。选择标准：严重的胆囊炎症、胆囊周围致密粘连、胆囊三角纤维化、胆囊萎缩、胆囊坏疽等。两组一般资料比较无显著性差异，具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较±s)

1.2合并疾病 合并糖尿病39例(LC组12例，LSC组27例)，高血压53例(LC组18例，LSC组35例)，冠心病34例(LC组13例，LSC组21例)，慢性支气管炎16例(LC组7例，LSC组9例)，脑血管病25例(LC组10例，LSC组15例)，合并两种以上疾病患者42例。两组合并疾病构成比例无显著性差异，具有可比性(P>0.05)。

1.3手术方法 所有患者的手术均于全麻下进行，采取常规四孔法，低流量气腹，压力9～11 mmHg，部分高龄患者采取免气腹方法。LC组根据术中情况采取顺行或逆行的标准胆囊切除术，均常规于肝下放置腹腔引流管。LSC组术式操作如下：根据术中情况分别采取不同方法。(1)有36例患者为胆囊三角炎性包块或重度粘连纤维化。分辨出胆囊壶腹部后，在保证安全的情况下，尽可能靠近胆囊壶腹向胆囊管的移行部横断胆囊，不去常规解剖胆囊管及胆囊动脉，胆囊颈部残端尽可能的敞开，取出嵌顿结石，并确认残端内无结石。提起胆囊管残端，再次探查，如此时能分辨此处周围解剖关系，可以紧贴胆囊浆膜小心少量逐步游离胆囊颈部残端，直至无法确认解剖层次为止，以保证尽可能少的胆囊残留，残留的胆囊黏膜进行灼烧，可吸收线结扎残端。如果无法分辨胆囊颈部残端周围的解剖关系，可以自黏膜下分离胆囊残端黏膜并灼烧毁损，自胆囊内部寻找胆囊管开口，应用可吸收线自黏膜内缝合。(2)13例患者为胆囊床重度炎症水肿或肝内胆囊，强行分离可能造成肝组织或肝床内的血管损伤。常规可以清晰地分离胆囊三角，但在切除胆囊过程中，应保留肝床处胆囊壁，电烧毁损残留的胆囊壁内黏膜，以破坏其分泌功能。(3)7例患者为前两种情况合并出现。联合使用上述两种技术切除胆囊。尽可能的清洗腹腔，取尽脱落的结石，均于肝下放置腹腔引流管。

1.4观察指标 分析两组患者的急诊与择期手术例数、手术时间、术中出血量、中转开腹例数、术后引流情况及住院时间；分析两组患者术后胆管残余结石、胆管损伤、胆漏以及切口感染等并发症的发生情况。

2 结 果

2.1两组术中情况比较 LSC组行急诊手术的比例明显高于LC组，LSC组手术时间、术中出血量、明显低于LC组(P<0.05)。两组中转开腹率无明显差异(P>0.05)。见表2。

2.2两组术后情况对比 LSC组术后引流量、住院时间明显低于LC组，在术后并发症方面，LSC组胆管损伤发生率明显低于LC组(P<0.05)；两组在术后残余结石、胆漏的发生及切口感染方面无明显差异(P>0.05)。见表3。

表2 两组术中情况对比±s)

表3 两组术后情况对比〔n(%)〕

3 讨 论

老年人手术耐受性较低，对于老年胆囊炎患者应选择手术创伤小、副损伤小、手术时间短、恢复快的手术，LC成为老年胆囊炎患者的首要选择〔4，5〕。但是，由于个人或家庭原因，多数老年胆囊炎患者的病史较长，往往在多次发作后或急性炎症时，才决定手术治疗，造成一些复杂、特殊的情况，由于胆囊三角结构紊乱或胆囊床高度水肿，导致胆囊与肝脏之间的解剖无法辨认。这样的情况下无论是腹腔镜下还是开腹，若盲目的追求胆囊全切术，胆管及血管的损伤就无法完全避免，从而导致胆漏或出血，使手术风险及中转开腹机会明显增加，加重术后疼痛、引起多种与开腹相关并发症以及延长住院时间〔6～8〕，从而失去了腹腔镜微创的优势。对此，保留部分胆囊壁的胆囊次全切除术是一种安全有效的方法。LSC可以缩短手术时间及减少出血量，并且可以减少手术中转率及胆总管损伤率〔2，3，6，7〕。正确的术中处置是LSC手术成功实施的关键。通常LSC手术的方式是于胆囊管与胆囊壶腹部交界处远端横行离断胆囊，保留胆囊床侧胆囊壁，并烧灼残余的胆囊黏膜〔6，9〕。Nakajima等〔10〕将LSC归纳为三型：Ⅰ型为Calot三角重度粘连或形成炎性包块，此类患者不解剖胆囊管及胆囊动脉，尽可能靠近胆囊壶腹部行胆囊颈部横断，胆囊床处胆囊壁进行游离切除；Ⅱ型为胆囊床炎症水肿明显，有损伤肝脏血管的风险，此类患者可常规处理胆囊三角，保留胆囊床处胆囊壁，胆囊切除后烧灼残余胆囊壁；Ⅲ为Ⅰ型合并Ⅱ型的混合型患者，手术中胆囊近端处理同Ⅰ型，而胆囊远端处理同Ⅱ型。根据经验并结合其他学者的研究结果，考虑应该注意以下几点：①术前做好充足的准备，积极治疗合并的内科疾患，术中严密监测，操作轻柔；②发作72 h内的老年急性胆囊炎应力争实施手术。但对于全般状态较差、同时合并多种疾病甚至同时发作其他器官疾病、病史超过72 h非手术治疗效果欠佳的患者，并不适合急诊手术治疗，此类患者可先行经皮经肝胆囊穿刺引流术，待全般状态好转后，再考虑行手术治疗；③术中横断胆囊颈部或壶腹部时，必须明确肝门及肝十二指肠韧带的位置与走行。如术中无法辨别此处的解剖结构，可以先于胆囊前壁(靠近壶腹部或嵌顿结石上方)切口，取出胆囊颈部嵌顿的结石，再经此切口插管行胆道造影术，明确此处解剖结构，再行LSC术；④在达到上述条件并保障手术安全的情况下，应注意尽量减少胆囊壁或胆囊颈组织的残留，尽可能降低手术后“小胆囊”的发生概率；⑤如果术中胆囊管残端解剖层次不清，无法分离出足够的长度进行结扎，甚至无法自黏膜内辨认其开口，或组织较脆易被结扎线切割破碎，则可以不结扎处理胆囊管，放置充分引流，引流管腔要够大，数量为两根或以上，必要时盆腔也要放置引流管。Sinha等〔7〕和陈念平等〔11〕研究表明，在复杂性胆囊炎的腹腔镜手术中，不强求结扎或缝合胆囊管残端是安全可控的手术方法。

4 参考文献

1王小军，陈大伟，费哲为，等.腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎〔J〕.中国微创外科杂志，2013；13(3)：236-9.

2Sosulski A，Fei J，DeMuro J.Partial cholecystectomy resulting in recurrent acute cholecystitis and choledocholithiasis〔J〕.J Surg Case Rep，2012;2012(9)：17.

3Philips JA，Lawes DA，Cook AJ，etal.The use of laparoscopic subtotal cholecystectomy for complicated cholelithiasis〔J〕.Surg Endosc,2008;22(7)：1697-700.

4张国伟.老年急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术的手术难点及对策〔J〕.腹腔镜外科杂志，2011;16(7)：519-21.

5李柏文，邹向明，李婧婷.老年急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术138例临床分析〔J〕.中国老年学杂志，2012;32(4)：832-3.

6赵 洪.腹腔镜胆囊部分切除术在复杂胆囊手术中的应用〔J〕.中国普通外科杂志，2013;22(2)：247-9.

7Sinha I，Lawson-Smith M，Safranek P，etal.Laparoscopic subtotal cholecystectomy without cystic duct ligation〔J〕.Br J Surg，2007;94(12)：1527-9.

8Davis B,Castaneda G,Lopez J.Subtotal Cholecystectomy Versus Total Cholecystectomy in Complicated Cholecystitis〔J〕.Am Surg，2012;78(7)：814-7.

9张长和，周红兵，杨兴业.胆囊颈横断在腹腔镜复杂性胆囊切除中的应用〔J〕.南京医科大学学报(自然科学版)，2012;32(1)：145-6.

10Nakajima J，Sasaki A，Obuchi O，etal.Laparoscopic subtotal cholecystectomy for severe cholecystitis〔J〕.Surg Today，2009;39(10)：870-5.

11陈念平，戴 维，谭小宇，等.腹腔镜下复杂性胆囊炎切除胆囊后胆囊管的处理〔J〕.广东医学院学报,2010;28(2)：136-8.