经后路伤椎固定治疗胸腰椎爆裂性骨折

张继夏 代文福 邹刚 田元高 曾行松 巫长江 王爱辉 贺兵 张世强

胸腰椎爆裂性骨折为临床常见脊椎骨折, 大多为垂直压缩暴力、屈曲压缩暴力所致。在X线片上可表现为椎体后缘高度丢失, 有骨块自单侧或双侧终板位置突入椎管, 椎弓根距离增宽, 椎板骨折, 小关节张开等。CT检查主要表现为椎体后缘破裂, 并有骨块突入椎管。常破坏脊柱的稳定性,并可导致脊髓和马尾神经损伤。因此很多学者主张早期手术治疗。传统的短节段固定即在伤椎相邻的上下椎体置入4枚椎弓根螺钉行跨节段固定, 撑开伤椎恢复其高度, 通过牵拉后纵韧带使后移的骨折块复位。该方法因跨椎体间接复位及高度, 易出现螺钉应力增加, 内固定失效, 椎体高度恢复欠佳及高度丢失, 后凸畸形加重等问题。近年来国内外开展了经后路伤椎置钉固定术, 该方法具有创伤小, 操作相对简单,术后恢复快等优点。作者2008年1月～2013年1月收治的胸腰椎爆裂性骨折患者行经后路伤椎固定, 疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者21例, 男16例, 女5例, 年龄25～65岁, 平均年龄40岁。受伤节段T12～L2, 其中T12 6例,L1 10例, L2 5例。致伤原因：车祸伤12例, 高处跌落伤7例,滑到摔伤2例。骨折按Denis分型：A型5例, B型8例, C型2例, D型6例。神经损伤情况按ASIA分级评定：A级0例, B级0例, C级0例, D级8例, E级13例。受伤至手术时间3～9 d, 平均6 d。合并损伤：跟骨骨折5例, 肋骨骨折3例, 股骨骨折2例, 胫腓骨骨折2例。

1.2 手术适应证 ①全瘫患者；②伤椎前缘高度丢失不超过椎体高度的50%；③椎管占位在T12＜35%, L1节段＜45%,L2节段＜55%［1］；④创伤后2周以内；⑤CT检查椎管内无游离骨块［2］。

1.3 手术方法 均采用气管插管全麻。取俯卧位, 腹部悬空,胸腰段后伸。术前C型臂透视确定需要置入椎弓根螺钉的椎体, 后正中切口, 暴露伤椎及上下各一椎体。以横突中点与上关节突外缘的切线交点为椎弓根置入点。在伤椎及上下椎体置入6枚椎弓根螺钉(不用万向钉)。椎弓根螺钉进钉深度达椎体50%～80%［2］。确定螺钉固定强度可靠。根据生理曲度预弯纵向连接杆。安装后先拧紧伤椎螺帽。以此为支点行伤椎上下撑开复位；最后拧紧上下椎体椎弓根螺帽。对于无神经损伤的年轻患者(＜40岁)应用非融合方法, 仅行后路内固定, 在骨折愈合后取出内固定, 允许固定节段自由活动［3］。合并脊髓损伤者行双侧半椎板切除减压, 探查椎管骨折块复位情况, 行植骨融合。冲洗切口后放置血浆引流管, 可吸收线逐层缝合。皮肤行皮内缝合。手术时间120～180 min。平均150 min。术中出血250～600 ml, 平均300 ml。术后卧床休息2～4周后带支具下床活动。

1.4 评价方法 对所有患者术前、术后即刻、术后1周、1月、3月、6月及内固定取出前及最终随访时摄X线片进行对比分析。测量伤椎椎体高度, 后凸角度, 屈伸活动范围。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0进行数据统计分析, 计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验, 以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

21例中有20例患者得到随访。时间1～1.5年, 平均1.2年。术后末次随访时摄X线片并与术后1周时进行比较, 见图1,2。测量伤椎前缘高度及Cobb角恢复情况, 见表1。术前及术后1周及末次随访比较伤椎前缘压缩比及Cobb角差异无统计学意义(P＞0.05)。神经功能按ASIA分级评定恢复至E级。有3例诉间歇性腰部疼痛, 未影响生活, 内固定取出后腰部疼痛症状明显改善。无神经症状加重及内固定失效、感染等病例。

图1 术前X线片

图2 术后1年X线片

表1 测量伤椎前缘高度及Cobb角恢复情况 (±s)

表1 测量伤椎前缘高度及Cobb角恢复情况 (±s)

观察项目 术前 术后1周 末次随访伤椎前缘压缩比(%) 42.51±6.20 92.51±6.25 92.11±6.55伤椎 Cobb 角 (°) 29.32±6.19 4.71±2.52 4.81±2.91

3 讨论

胸腰椎骨折的治疗方法仍然存在一定的争议, 短节段后路内固定已成为目前最常用的治疗方法之一。传统胸腰段爆裂骨折的后路手术治疗方法为跨节段的4枚椎弓根螺钉固定。外力矫正轴固定于伤椎的上下节段, 通过纵向撑开, 利用前后纵韧带夹板作用和椎间盘的牵引作用使前后纵韧带及椎间盘纤维环等充分伸展牵动后移及塌陷的骨折块复位, 从而达到椎管减压及解剖复位的作用［4］。如果椎体前后纵韧带断裂、椎间盘损伤、纤维环破裂则不能使复位力量有效传导到伤椎, 使复位困难。而且4钉法是间接复位和固定伤椎,易导致伤椎上下节段应力集中, 后期易发生内固定失效及复位丢失等。可能导致术后腰背部疼痛改善不理想。经伤椎固定可以以伤椎固定钉为支点向两侧撑开, 即使前后纵韧带断裂, 椎间盘纤维环破裂也不影响复位及固定。此外在伤椎置钉后能明显降低4钉固定的平行四边形效应［4］, 分散应力,增加稳定性, 防止复位丢失。有学者提出经伤椎固定可能使后移的骨折块进一步和椎体分离, 建议伤椎置钉应偏短。本手术的要点为以伤椎置钉为支点向上下椎体方向撑开, 故伤椎置钉的稳定性非常重要, 应尽量使用固定钉而非万向钉,同时置钉深度尽量达到椎体的50%～80%, 太短不能提供有效的支点, 太长超过80%则易穿过椎体前缘损伤前侧结构。本组病例均为发现因伤椎置入较长椎弓根钉而出现骨折块移位进一步加重突入椎管致神经症状加重的病例。

本组资料证实经伤椎置钉固定能有效地阻止椎体高度丢失及后凸畸形的发生。经伤椎置钉减少了伤椎前中柱所受的应力, 有利于椎体骨折的愈合。减少了上下螺钉的承重负荷,防止术后发生内固定失效。骨折块复位后椎管容积增大, 脊髓和神经压迫改善, 故本组患者神经功能恢复明显。术前若无神经症状可不行减压及行植骨融合术, 但要保护好关节突关节囊, 以恢复该节段在内固定取出后的运动功能。若术前有神经症状者可行双侧半椎板切除减压, 但保留棘突, 以尽量保留后柱的稳定性。必要时行关节突关节囊的融合。

本组病例经较长期的随访证实, 经后路伤椎固定能获得满意复位, 恢复椎体高度, 降低后期复位丢失, 后凸畸形及内固定失效的发生率。创伤小, 操作难度相对较低。是治疗胸腰椎爆裂骨折的有效方法。

［1］ 王伟, 毕大为.胸腰椎爆裂骨折的稳定性评价及手术入路的研究进展.中国骨与关节损伤杂志, 2010, 2(25):187-189.

［2］ 海涌, 周跃, 郑召明, 等.脊柱外科治疗原则.北京:人民卫生出版社, 2011:211.

［3］ 刘仲凯, 郝定均, 吴起宁, 等.非融合方式治疗胸腰椎骨折.中国骨与关节损伤杂志, 2011, 9(26):778-780.

［4］ 沈宁江, 王先安, 王广积, 等.后路经伤椎短节段固定治疗胸腰椎爆裂性骨折.中国骨与关节损伤杂志, 2012, 7(27):592-594.