恶液质与肠道细菌移位对局限型进展期胃癌患者临床结局的影响

王永红

恶液质是指机体不再从外界环境中吸收营养性物质，恶液质患者往往表现为食欲不振、疲乏无力、外周感觉异常、身体极度消瘦、出现贫血等[1-2]。85%胃癌患者会出现恶液质[3]。细菌移位(bacterial translocation，BT)是指肠道内寄生的细菌通过肠道黏膜上皮和固有层，随后进入肠系膜淋巴结和其它肠外器官等无细菌的组织和器官[4-5],主要是由肠道内寄生的细菌过度繁殖或菌群失调、机体免疫功能降低、肠道黏膜屏障损伤引起的。本研究旨在探讨肠道BT与胃癌恶液质发生的关系，及对胃癌患者预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月至2012年12月来我院普外科住院治疗的原发性局限型进展期胃癌患者120例，入选的标准为：①胃癌患者均为汉族，病理分型为胃腺癌，年龄50～75岁；②入院前一个月内未接受过抗生素治疗的患者；③3个月内新确诊的胃癌患者，未接受过手术治疗、放疗和化疗等治疗；④排除合并其它严重呼吸、循环和消化道等系统疾病者；⑤合并有精神疾病者不能配合治疗者。实验研究前取得患者或患者家属的同意并在知情同意书上签字，获得医院伦理委员会的批准。根据恶液质诊断标准[6]分为胃癌恶液质组(A组，60例)和胃癌无恶液质组(B组，60例)。选择60例健康体检者作为对照组(G组)。A组患者中男性38例，女性22例；平均年龄(60.32±9.73)岁；BMI的平均值(19.62±1.93)kg/m2。B组患者中男性37例，女性23例；平均年龄(61.35±11.38)岁；BMI的平均值(26.72±2.17)kg/m2。G组健康人中男性38例，女性22例；平均年龄(60.76±10.28)岁；BMI的平均值(28.38±3.13)kg/m2。3组在性别(χ2=0.048，P>0.05)、年龄(F(2，178)=1.762，P>0.05)、BMI(F(2，178)=1.364，P>0.05)方面差异无统计学意义，具有可比性。外周血培养后，根据结果再分为恶液质细菌移位阳性组(C组)、恶液质细菌移位阴性组(D组)，非恶液质细菌移位阳性组(E组)及非恶液质细菌移位阴性组(F组)。外周血培养肠道细菌；检测血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白细胞介素1(IL-1)。

1.2 方法

1.2.1 外周血细菌培养 所有患者与健康体检者抽取空腹外周静脉血20～30 ml，分别接种于BD血培养瓶中，将培养瓶置于BD BACTEC 9050全自动血培养仪中的指定位置，设置为35 ℃下培养7天后报告结果。对于BD BACTEC 9050全自动血培养仪警告阳性的标本，在无菌超净台下抽取BD血培养瓶内的液体接种于Macconkey平板及血琼脂培养平板培养基中培养，必要时可加种SDR培养基，同时做涂片革兰氏染色对细菌进行初步分析，按照国标方法对细菌菌属做进一步鉴定。

1.2.2 细胞因子水平检测 A组和B组住院后，G组体检时，抽取空腹外周静脉血5 ml置于抗凝管中，离心后取血清后保存于-80 ℃的冰箱中待测。采用酶联免疫吸附方法(ELISA)对外周血细胞因子IL-1α和TNF-α的水平进行检测。具体方法如下：①包被：用0.05 M PH为9.6的碳酸盐包被缓冲液将抗体稀释至蛋白质浓度为1～10 μg/ml。在每个反应孔中加入0.1 ml稀释液，4℃过夜。次日弃去孔内液体，用洗涤液洗涤3次，每次洗涤3 min。②加样：加入0.1 ml稀释的待检血清于上述反应孔中，放置于37 ℃孵育1 h后洗涤。用同样的方法做空白孔，阴性对照孔和阳性对照孔。③加酶标抗体：将稀释后的酶标抗体0.1 ml加入各反应孔中，于37 ℃孵育1 h后洗涤。④加底物液显色：将0.1 ml临时配制的TMB底物溶液加入各反应孔中，37 ℃孵育20 min。⑤终止反应：将0.05 ml 2 M硫酸加入各反应孔中。⑥结果判定：用ELISA检测仪测定各孔的OD值，若待检血清的OD值大于规定的阴性对照的OD值2.1倍，结果判定为阳性。

1.3 随访

对胃癌患者随访2年，自出院之日开始计算，死亡为终点记录时间，记算胃癌患者出院后的生存时间。

1.4 统计学方法

采用 SPSS17.0 统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验和方差分析。

2 结果

2.1 细菌移位发生率比较和细菌分型

A组外周血培养中，16例阳性，细菌移位发生率为26.67%，其中包括大肠埃希菌(10例)、克雷伯氏菌(4例)、粪肠球菌(2例)；B组4例阳性，细菌移位发生率为6.67%，培养细菌均为大肠埃希菌；G组细菌培养结果均为阴性。A组的细菌移位率明显高于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 细胞因子水平检测结果

C组白介素1α(IL-1α)和肿瘤坏死因子(TNF-α)水平明显高于D组、E组、F组和G组(P<0.05)。见表1。

表1 各组白介素1α(IL-1α)和肿瘤坏死因子(TNF-α)水平比较结果

2.3 患者的2年生存率结果

C组2年存活率为12.50%(2/16)，D组为22.73%(10/44)，E组为50.00%(2/4)，F组为46.43%(26/56)。C组2年存活率最低。

3 讨论

恶液质是由多种机制引起：①肿瘤患者由于中枢生理机制的改变、心理障碍如焦虑和压抑等、肿瘤引起的消化功能障碍等原因导致机体摄入营养物质不足；②蛋白质和脂肪等分解增多；③由于贫血导致的机体代谢的原料供应减少；④肿瘤患者产生某些介质参与机体代谢。实验表明感染性因素和非感染性因素都能够通过不同的途径激活炎症细胞，释放白细胞介素1(IL-1)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNFα)和干扰素γ(IFN-γ)等炎性细胞介质[7]。有研究报道[8-9]炎性细胞因子，包括肿瘤坏死因子α(TNFα)、白细胞介素1(IL-1)、白细胞介素6(IL-6)和干扰素γ(IFN-γ)在恶液质的发生和进展过程中发挥了关键性的作用。许多癌症患者虽然出现了体重减轻、贫血等恶液质表现，实验检查也发现炎性细胞因子水平的升高，但是未发现外源性病理致病因素[10]。有学者在临床和实验研究中发现[11]，炎性细胞因子机制在解释其在肿瘤性恶液质的发生发展过程中的作用尚不明确。

在这种情况下，我们将我院普外科住院的胃癌患者分为A组和B组，同时选择体检门诊体检健康者作为G组，通过检测各组炎性细胞因子IL-1α和TNFα的水平变化，比较炎性细胞因子水平在各组中的变化，进而说明炎性细胞因子与胃癌恶液质发生的关系。本次实验结果表明，C组白介素1α(IL-1α)和肿瘤坏死因子(TNF-α)水平明显高于D组、E组、F组和G组(P<0.05)。通过对各组外周血细菌培养结果表明，A组外周血培养中，共有16例患者血培养结果为阳性，细菌移位发生率为26.67%，B组共有4例患者血培养结果为阳性，细菌移位发生率为6.67%，G组细菌培养结果均为阴性。A组的细菌移位率明显要高于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。健康人肠道寄居着大量菌群，主要为大肠埃希菌、双歧杆菌、乳酸杆菌、变形杆菌等，在正常生理状态下，它们保持着种类和数量上的动态平衡，对宿主起着生物拮抗、免疫、营养、延缓衰老和抗肿瘤的作用，一旦受物理、化学、生物等机体内外环境因素影响时，就会出现细菌移位，由条件致病菌引发宿主致病[12]。因此，我们推断胃癌患者出现肠道细菌移位，进而引起炎性细胞因子的释放，导致癌性恶液质的发生。胃癌患者出院后我们随访2年，结果C组2年存活率最低(12.50%)。有研究报道[13]，20%的肿瘤患者死亡原因是恶液质，50%肿瘤患者死亡时伴有恶液质。恶液质的发生往往与生活质量较低和预后较差有关，并能够对肿瘤的治疗产生不利的作用[14]。

综上所述，肠道菌群移位在胃癌患者恶液质的发生过程中起到重要作用，但由于肠道菌群移位目前无早期诊断方法和特殊治疗手段，尚不能预防肿瘤相关性恶液质的发生，因此还需要我们对其进一步研究。

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