心电图教学改革探析

赵洪强 苗晋玲

[摘要]目的：通过对教学内容的整合，以提高高职高专学生对心电图知识的接受程度；方法：进行三步教学法的教学；结果：提升了学生的学习兴趣与心电图知识的认知能力；结论：不断的寻找新的突破口，解决教学中的难题，提高教学质量。

[关键词]心电图 教学改革 三步教学法

心电图在临床的应用价值日益重要，是各级医院及门诊的常规检查手段之一。危重患者，特别是急诊与心内科的危重患者首先要做心电图检查，然后在做其他的检查与处理，个别患者还需要连续的心电监护，目的是及时发现心脏病变，保证患者手术，特殊检查，治疗与用药的安全。心电图检查是诊断学的重要组成部分，同时它又在心血管系统疾病的诊断中起着举足轻重的作用，因此，国家教育部医教司颁发的教学大纲强调“要熟悉正常和异常的心电图，掌握其操作技能，”并且在临床实习生的“三基训练”与医师资格考试中，心电图的诊断和操作技能均占有一定的份量[1]。因此将心电图的操作与心电图的读图做为讲解的重要内容进行强化的练习，具有重要的实际意义。在本次我院的教学研究立项中，我们教学团队依据高职高专的教学要求突出学生的实践能力的培养为目标，把心电图知识的强化训练作为一项教研内容，进行深化研究也是很有现实意义的。

一、心电图在临床中的应用

1.对各种心律失常的诊断分析具有肯定的价值。特征性的心电图的变化及其演变规律是诊断心肌梗塞的可靠方法。

2.心房、心室的肥大，心肌损害，供血不足，药物作用以及电解质的紊乱等，均可引起不同程度的心电图的变化，可协助临床诊断。

3.心电监护在心脏手术、心导管检查以及危重病症的抢救时，以协助观察病情及指导用药。

二、目前心电图教学存在的问题

心电图的重要性与临床的使用价值是无可厚非的，但是在教学过程中，受各种内外因素的限制，存在以下问题

1.因为心电图诊断是门实践性与专业性很强的专业，高职高专的授课时间比较少，理论课9学时，实践课6学时，在这么短的时间内学生要学会做心电图还要学会正常的心电图与异常的心电图的阅读分析，还要掌握心电向量与正常心电图与异常心电图产生的机制等问题[2]，对于对高职高专的学生的认知度与接受程度来说有一定难度。

2.心电图的学习本身就是很抽象的问题，如心电向量的问题，心电向量与波形的产生的问题。

3.高职高专的学生注重突出实践能力的培养，在对理论上的认知程度与心理接受程度上是有一定的限制的。

因此，如何更有效的把心电图知识教授给学生，并且还要有更好的效果，就成为我们高职高专老师亟待要考虑的问题。

三、心电图的三步教学法

在于毕业生的聊天中他们谈到我们的心电图知识授课的非常适用，在参加专升本或医师资格考试中根本不用复习这章节，直接就用，基本上不失分。通过他们的言语，我们教学团队认真的对近5年的教学方法与经验进行总结与反思，决定对心电图的教学内容进行一下整合，使整合后的教学内容更适合高职高专的学生，教学效果有更好的提升。我们教学团队经过认真的研讨决定把内容分成三块来实施：第一步进行正常波形的讲解与异常心电图的特征性标志值的讲解（为了便于记忆用了一些顺口溜），第二部进行心电图机的操作，第三步进行临床代表性心电图的读图分析训练，下面具体分述内容供参考。

第一步：正常波形与异常心电图的特征性标志值

（一）各波形的值与意义

1.P波代表左右心房除极的电位与时间的变化

①方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6导联向上直立，aVR导联倒置，Ⅲ、aVL、V1-V2导联可直立可倒置或双向。

②时间：不超0.11秒。

③电压：肢体导联不超过0.25毫伏，胸导联不超过0.2毫伏。

④意义：P波时间超过正常值见于左心房肥大，电压超过正常值见于右心房肥大。

2.P-R间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间

①时间：0.12—0.20秒。

②意义：心率快，时间短，心率慢时间长，超过0.22秒表示房室传导阻滞。

3.QRS波群代表左右心室肌除极的时间与电位的变化

①命名的方法：波群在等电位线上第一个向上波称为R波，R波之前向下的波称为Q波，R波之后向下的波称为S波，QRS波群中，波幅较大的波用英文的大写，较小的用英文的小写表示。

②时间：0.06-0.11秒。

③波形变化的规律：胸导联：从V1到V5，R波逐渐增高，S波逐渐的变小，Rv1加Sv5不超过1.05毫伏。在男性Rv5加Sv1不超过4.0毫伏，在女性Rv5加Sv1不超过3.5毫伏。肢体导联aVR导联的QRS波群形态，正常主波向下，aVL与aVF导联的QRS波群可成Qr，Rs或R型。

④Q波的振幅不超过同导联R波的四分之一的高度。

⑤意义：时间延长见于心室肥大与室内传导阻滞，Rv1超过1.1毫伏为右心室肥大，Rv5超过2.5毫伏为左心室肥大，在V1-V4见有过深、过宽的Q波为心肌梗塞。

4.S-T段代表心室除极刚结束后尚处在缓慢复极的一段短暂时间

①任何导联下移不超过0.05毫伏，在胸导联上V1、V2抬高不超过0.3毫伏，V3不超过0.5毫伏，V4-V6不超过0.1毫伏。

②意义：S-T下移异常见于心肌缺血的征象，抬高异常见于心肌梗塞。

5.T波代表快速心肌复极的电位变化

①方向：正常T波的方向与QRS波群的方向一致。

②振幅：在R波为主的导联中，T波不应低于同导联R波的十分之一。

③意义：过高的T波见于心肌梗塞的早期与高血钾，过低的T波见于心肌损伤、心肌缺血与低血钾。

6.Q-T间期代表心室肌除极与复极的全过程

①正常值：0.32-0.44秒。

②意义：显著延长见于心肌损害、心肌缺血、低血钙等，缩短见于洋地黄效应与高血钙[3]。

（二）异常波形的特征性记忆

针对异常的心电图，我们在教学中突出的是特征性记忆，因为界定一个波形是什么疾病需要很多的界定值，但是总有一个最突出的界定值，首先要记住突出的界定值这是我们教学的第一步，把一些界定值我们采用了顺口溜进行强化记忆，教学效果很明显。

1.目测法解决心电轴的问题：如心电轴偏不偏看单级肢体导联的Ⅰ和Ⅲ，R波均向上说明心电轴正常，口对口向左走（左走说明心电轴左偏即Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下）：尖对尖向右偏（右偏说明心电轴右偏即Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上）。

2.心房与心室肥大的问题：顺口溜，右房肥大P波振幅见，左房肥大P波的时间显，右室肥大看V1，V1电压高于1.1毫伏，左房肥大看V5，V5电压高于2.5毫伏。

3.心肌梗塞的诊断：缺血与否看T波，损伤多见S-T段，见了异常Q波定坏死型改变，定位多用V1-V9。

4.窦性失常多见PP间期或RR间期。过早搏动、心动过速、扑动与颤动多见本波的异常变化。房室传导阻滞见P-R。

通过以上顺口溜的记忆，对心电图知识有了初次记忆。在第一阶段我们就记住这些问题就可以了，其他的问题我们不要求记忆。

第二步：做图

心电图机的型号很多，这里以单导心电图机为例讲述。

（一）心电图机的各键的功能

（二）导联线，肢体导联的顺口溜为左上为黄左下兰，红黑在右侧，右上为红右下黑，这是依据电极板的颜色区分的，胸导联的顺口溜为五彩电极胸前挂，红黄兰棕黑与紫。这是依据导联球的颜色来定V1-V6。做心电图主要是心电图机的操作与导联线的连接。带教老师示教完后，学生分组练习。

第三步：临床心电图的读图

在心电图的读图中，我们利用多媒体课件进行强化训练，在训练中，突出PBL教学模式的运用，突出学生的主导作用，采用讨论式教学。

这样利用6学时的时间，学生会很快的掌握心电图机的操作与正常与异常心电图的识别，为做到快速的读图夯实了基础。

高职高专的学生，注重的是实践能力的培养，这样教授的目的也是突出实践能力的教学，通过三步教学逐步渗透的方法，强化记忆，这样学生会很快的掌握心电图的内容。在教学中，我们删除了心电向量与波形形成原理的讲解，因为这主要是由高职高专教育的特点得到的启发，同时也是为了避免与后面的心电向量图的讲解相重复。经过5年的教学经验发现这样做不但没有影响学生对心电图波形的理解，反而增加他们的学习兴趣，提高了心电图的教学质量。

心电图教学虽然是枯燥的，繁琐的，抽象的，但是只要我们细致的从中寻找突破口，不难发现会在学生学习兴趣与认知接收程度上都有很大的提升。

[参考文献]

[1]陈红莲，孟凡勇.高职高专心电图教学体会【J】.当代医学，2011，17（24）：164.

[2]杨鹏麟，林颖.浅谈解决心电图教学困境的心得体会【J】.浙江医学教育，2009，8（2）：14.

[3]贾民谊.《诊断学》全国医学专科学校教材[M].人民卫生出版社，1998，第3版：136-138.

（作者单位：1.山东现代职业学院山东济南，2.山西中医学院山西太原）