胆总管结石应用腹腔镜和胆道镜联合治疗的效果分析

刘文杰 朱利伟* 郭胜飞 薛 原

（1 临颍县城关镇卫生院普外科，河南 漯河 462600；2 漯河医学高等专科学校第三附属医院普外科，河南 漯河 462000）

胆总管结石是临床常见的一种良性的胆道疾病，通常发生在胆囊结石之后，发病时可直接威胁着患者生命。而胆总管结石的传统治疗方法是胆囊切除加胆总管切开取石T管引流术，该术式成功地解决了胆道手术后的胆漏，同时为术后进一步诊治留出了通道，但不足之处是手术创伤大、出血多，手术风险比较高[1]。随着腹腔镜技术的不断完善成熟，腹腔镜与胆道镜联合治疗胆总管结石正逐渐成为首要方法。整理曾收治的108例患有胆总管结石患者的临床资料，通过回顾分析采用腹腔镜和胆道镜联合治疗胆总管结石治疗效果，评价其临床应用价值。现将结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整理2009年1月至2013年5月收治的108例胆总管结石患者，两镜联合组和传统开腹手术组各54例。两镜联合组患者中，男性24例，女性30例，年龄范围25～72岁，平均年龄46岁。所有患者手术前均通过CT或者腹部彩超明确诊断是胆总管结石。患者胆总管无狭窄，其直径均＞0.5 cm，9例患者有轻微的上腹部疼痛的病史，轻度黄疸，无发热、畏寒等症状，45例患者有胆管炎的病史，54例患者均无上腹部的手术史。患者结石数目为（2.4±1.3），结石大小为（1.3±0.3）cm。对照组患者中，男性25例，女性29例，年龄范围24～70岁，平均年龄45岁。所有患者手术前均通过CT或者腹部彩超明确诊断是胆总管结石。患者胆总管无狭窄，其直径都超过0.5 cm，11例患者有轻微的上腹部疼痛的病史，轻度黄疸，无发热、畏寒等症状，43例患者有胆管炎的病史，54例患者均无上腹部的手术史。患者结石数目为（2.2±1.4），结石大小为（1.1±0.4）cm。两组患者在年龄、性别、胆总管结石数目及大小等方面，经t检验和χ2检验，各组间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

传统手术组患者的治疗方法：常规的开腹手术，切开胆总管，取出结石，实施T管引流术的操作。两镜联合组患者的治疗方法：患者全身麻醉，气管内插管，选择常规的LC四孔法进行腹腔镜的胆囊切除手术，置好腹腔镜，对患者腹腔全面探查，解剖胆囊三角确认胆囊动脉和胆囊管与胆总管的关系，在胆总管上游离，将胆囊常规切除。利用细针穿刺抽出胆汁的方法，确认其胆总管的位置，在胆总管十二指肠上段拟切开处以电凝钩电灼浆膜，以减少切开时出血，用尖刀纵行切开约1.0 cm，胆道镜能进入即可；胆道镜从剑突下操作孔进入胆总管，先检查肝总管和左右肝管，对胆总管的壶腹部、下段重点探查，结合冲洗吸引法、器械取石法、胆道镜网篮取石法等，争取一次性取尽结石，明确无结石残留及狭窄畸形；依据患者的胆管壁的炎症程度以及胆总管直径等情况，恰当地运用T管进行胆总管的引流，4-0可吸收线间断缝合切口，针距和边距均为1.5～2.0 mm。

1.3 统计学方法

本次研究患者的临床资料及数据均采用SPSS13.0统计学软件处理分析，采用χ2检验计数资料，组间比较用t检验。若P<0.05，两组有明显差异，其差异性具有统计学的意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术效果比较

两组患者的手术均获成功，术中未发生重要脏器损伤等，且手术后两组患者均恢复良好，治愈出院。两镜联合组患者中没有出现切口感染、胆漏等并发症，传统手术组患者中有4例患者出现切口感染情况，1例发生胆漏。

2.2 两组患者的治疗效果比较

两镜联合组患者的手术时间比传统手术组的长，其差异性具有统计学意义（P<0.05）；而两镜联合组患者的失血量明显低于传统手术组患者，两镜联合组患者的术后排气时间要明显比传统手术组患者早，两镜联合组患者的住院时间也明显短于传统手术组，术后两镜联合组在72h后疼痛率、切口感染率也明显低于传统手术组，其差异性具有统计学意义（P<0.05）。两镜联合组患者的但两组患者在残石率以及胆漏发生率等方面，无明显差异，其差异性无统计学意义（P>0.05）。结果见表1。

表1 两组治疗效果比较

3 讨论

自1991年Jacobs等报道成功开展LC+腹腔镜胆总管探查取石术（laparoscopic common bile ductexploration，LCBDE）的经验后，此术式在国内外得到了广泛的应用和推广。伴随着我国腹腔技术及设备的不断成熟和完善，腹腔镜和胆道镜联合治疗的方法越来越广泛地应用在在胆总管结石的治疗中[2]。腹腔镜联合胆道镜治疗胆石症能充分体现微创、安全、可靠且术后恢复快等优点，有报道称肝胆管结石外科治疗后残留结石发生率高达30.36%[3]，胆道镜的应用既可以检查胆总管下端狭窄情况或有无其他病变，还能进行碎石、取石、冲洗胆泥及胆砂。此外，胆道镜经剑突下操作孔进入胆管内，可直视下零距离观察并取出胆管内结石，保证胆总管上下端和肝内可视部分胆道内结石取净，避免术中取石钳的盲目性，提高取石效率，减少了住院时间，降低了创伤。腹腔镜下胆总管切开取石术既秉承了传统胆管切开取石直观简便的优点，又具备腔镜微创的明显优势。虽然传统开腹胆总管切开取结石手术能充分运用触觉的功能的优势，但其非直视下取石，容易造成结石的残留，很多患者需要二次入院，再次手术，造成身体、精神上的创伤，也带来了较大的经济负担。

通过本组研究，采用腹腔镜和胆道镜联合治疗的方法与传统的开腹手术相比较，虽然手术时间较长，但是患者切口感染率较低、住院时间短、术后排气时间早及失血量较低，具有安全、痛苦轻、创伤小、恢复快、结石易取尽、并发症较少等优点，而且尽量保留患者胆道系统的完整性和术后正常生理功能，充分体现了内镜微创治疗的优越性。总之，只要娴熟掌握腹腔镜及胆道镜操作技能，严格把握手术适应证，实施两镜联合手术方式，是一种安全、可行、有效、理想的治疗胆总管结石的首选术式。

[1]马明.腹腔镜与胆道镜联合治疗胆总管结石临床应用探讨[J].中国医药指南,2012,10(2):132-133.

[2]王建,赵振春,王陆本,等.腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石与开腹胆总管切开取石的疗效对比[J].中国医师进修杂志,2013,36(11):45-47.

[3]黄志强.手术后胆管残石的过去、现状和对策[J].中国实用外科杂志,2000,20(9) : 515-517.