大剂量环磷酰胺和依托泊苷方案联合体内T细胞去除预处理自体移植治疗系统性红斑狼疮疗效观察

刘晓玲

（湖北省襄阳市中心医院 药学部，湖北 襄阳 441021）

大剂量环磷酰胺和依托泊苷方案联合体内T细胞去除预处理自体移植治疗系统性红斑狼疮疗效观察

刘晓玲

（湖北省襄阳市中心医院 药学部，湖北 襄阳 441021）

目的探究大剂量环磷酰胺和依托泊苷方案联合体内的T细胞去除预处理自体移植治疗系统性红斑狼疮的疗效。方法选取入住河南科技大学第一附属医院血液内科的系统性红斑狼疮的患者21例，采集患者骨髓，4℃低温保存72 h，对患者的骨髓分别进行大剂量的环磷酰胺和依托泊苷的预处理，观察并分析这些药物联合体内T细胞对系统性红斑狼疮的治疗效果。结果患者中性粒细胞恢复到＞0．5×109/L的时间为（1．27±0．72）d，血小板恢复到＞20×109/L的时间为（4．50±0．67）d，所有患者均顺利重建造血。移植中发热 19 例（90%），血培养阳性 3 例，肝功能损害6例（30%），电解质紊乱12例（57%），口腔溃疡21例（100%）。入组21例患者，18例临床症状明显改善，有效率85%。结论大剂量环磷酰胺和依托泊苷方案联合体内的T细胞去除预处理自体移植治疗系统性红斑狼疮具有较好的疗效。

环磷酰胺；依托泊苷；自体移植；系统性红斑狼疮

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年01月～2012年10月期间湖北省襄阳市中心医院血液科收治的SLE患者入组，患者无严重的药物过敏史，排除结核、病毒等活动性感染，无不可逆性内脏功能受损。均符合1987年美国风湿病学会的SLE诊断标准。治疗前签署知情同意书，并经伦理委员会批准，药浴、入无菌层流室后开始无菌饮食，锁骨下静脉插管。所有患者年龄（20.83±7.91）岁，其中男性19例，女性2例，病程（27.02±10.28）月，均接受强的松30～50 mg/d和环磷酰胺，硫唑嘌呤口服6例，羟氯喹口服3例，霉酚酸酯5例，环孢素8例，甲氨蝶呤10例。

1.2 方法

1.2.1 自体骨髓采集 卧位取俯，在髂后上嵴多点、多层次穿刺采集骨髓，射液多点局部浸润麻醉大约为20 mL/L利多卡因（山东华鲁制药，国药准字：H37022147），将采集的骨髓置于含肝素液中，准确记录每次采集骨髓液的mL数并计算出总量，再用针头过滤法过滤除去凝块及大颗粒；采集单个核细胞数1.5～3.5×108／kg，采集混血骨髓液 15～20 mL/kg，放置 4℃低温保存72 h，未采取体外净化，待预处理后回输。

1.2.2 预备处理 依托泊苷（齐鲁制药，国药准字：H37023183）10～20 mg/kg，移植前3 d，移植前2 d，回输自体骨髓，输注前应用抗过敏药物鱼精蛋白中和肝素。环磷酰胺（山西普德药业，国药准字：H14023686）60 mg/kg，移植前 3 d、移植前 2 d，回输自体骨髓美司钠针预防出血性膀胱炎，从2 d开始用抗胸腺细胞球蛋白（anti-thymocyte globulin，ATG）（福建科瑞药业，国药准字：H10930026）3～5 mg/（kg·d），共 5 d，ATG 前应用甲基强的松龙（法玛西亚普强生产，批号：H20040328）2～3 mg/kg。肝静脉闭塞病（veno-occlusive disease，VOD）的预防采用前列腺素E（厦门星鲨制药，国药准字：H35021389）和复方丹参注射液（四川升和药业，国药准字：Z51021304）。感染及出血等并发症的预防按照移植常规方案进行。

1.3 疗效观察 采用美国风湿病学会的SLE疾病活动评分（systemic lupus eythematosus-disease activity index，SLE-DAI）评价疗效。认真观察BMT移植后，要每天检测血象1次，直到造血功能恢复为止；细心留意BMT治疗前后的临床症状、体征的变化，当移植后30复查自身抗体。

1.4 统计学方法 用SPSS 10.0软件分析移植前后常用免疫学指标和自身免疫抗体的变化，以P＜0.05为差异有统计学意义。计量资料比较用t检验，计数资料比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 造血重建[2]所有患者中性粒细胞恢复到＞0.5×109/L的时间为（1.27±0.72）d，血小板恢复到＞20×109/L的时间为（4.50±0.67）d，所有患者顺利造血重建。

2.2 并发症移植 在移植中口腔溃疡21例（100%），电解质紊乱 12例（57%)，肝功能损害 6例（30%）。发热 19例（90%），没有发生移植相关死亡，包括大肠杆菌、鲍氏不动杆菌、阴沟肠杆菌等细菌。多数病例无明确感染灶，无间质性肺炎、肝静脉阻塞病和无出血性膀胱炎的发生。

2.3 疗效评价分析 本组21例患者中有18例蛋白尿消失，有效率85%，肝肾等脏器功能逐渐恢复正常，临床症状明显改善。同移植前对比，30 d移植后进行检测免疫学指标，结果见表1。移植后抗核抗体、抗ds-DNA、抗Sm移植后患者开始转阴，抗核抗体、抗ds-DNA例数与移植前相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 患者体液移植前后免疫相关检测指标变化Tab.1 Change of inmune-related indicators in patients before and after transplantation

3 讨论

SLE是一种造血干细胞疾病，表现为多脏器损害，多是由于体内的淋巴细胞功能紊乱致病，患者多需长期依赖激素治疗[1-2]。从1996年开始，欧洲骨髓移植协作组和抗风湿协会已经登记超过2000例患者属于自身免疫病，且都进行了自体干细胞移植治疗，其中移植病种包括结节病，系统性硬化症，多发性硬化症，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等。许多患者得到长期无病生存和免疫重建，治疗相关死亡率已经显著下降[3-4]。目前专家们的意见是难治性SLE患者传统免疫抑制治疗无效时，AHSCT 可实现其他治疗无法达到的免疫改善，自体干细胞移植可以阻断自身异常的免疫进程，取得持续完全缓解，5年无病生存50%～70%[5-6]。有文献显示，治疗输尿管上段结石的首选方法是体外冲击波碎石术及微创经皮肾镜取石术，但是由于各种原因不能进行体外冲击波碎石术及微创经皮肾镜取石术或治疗失败的嵌顿较大较硬，而且对时间长的输尿管上段结石，开放性输尿管切开取石术更具明显优势[7-8]。

SLE自体移植的预处理主要是摧毁患者的异常免疫功能及体内已存在的免疫病理细胞，同传统的肿瘤移植预处理不同[9]。肿瘤移植患者脏器功能障碍、难治和控制欠佳的高血压为禁忌证，血细胞减少为相对禁忌症，当大剂量化疗时，肿瘤患者多能耐受大剂量的水化，碱化[10]；而SLE患者持续进行性的脏器功能损害为移植指征，由于特发性血小板减少性紫癜的发生等原因，血细胞减少常见，许多患者在移植前有长期服用抗凝药物和免疫抑制剂病史，易出现感染、出血、多器官功能衰竭等并发症，SLE患者常常肾功能受损，对容量负荷的增加非常敏感，容易出现肺水肿和电解质紊乱，需要在预处理时控制水分的摄入。最佳的移植预处理方案为不仅不能增加移植相关死亡，而且要达到清除机体的病态免疫系统、重建正常免疫的目的，欧洲一些移植中心报道可以应用清髓移植（NST）方案[11]，但由于SLE移植的特殊性，多数专家常用药物为环磷酰胺，认同的预处理方案都以非清髓方案为主，要求淋巴细胞清除而非骨髓清除，ATG应用以加强免疫抑制[12]。

本研究结果显示，21例患者中有18例蛋白尿消失，有效率85%，肝肾等脏器功能逐渐恢复正常，临床症状明显改善。移植后抗核抗体、抗ds-DNA、抗Sm移植后患者开始转阴。与来自澳大利亚的一篇报道结果相近，该报道指出1例多种传统方案无效的39岁难治性SLE患者，移植物未进行体外处理，环磷酰胺50 mg/kg，移植前5 d，移植前3 d、移植前2 d、移植后2 d应用ATG，耐受性良好，无严重并发症，移植后12月，狼疮活动指数由40降至2，是一种安全、有效的挽救性治疗方案[13]。选用依托泊苷和短程CTX非清髓预处理，对预处理方案进行改良，缩短粒细胞缺乏期，同时避免加重损伤已经受累的器官，未发生移植相关死亡。在回输干细胞后给予ATG，体内去T淋巴细胞，同时应用甲强龙，避免了ATG和化疗药物副作用的叠加，可清除体内部分残留的T淋巴细胞及记忆细胞，提高成功率，减少复发率，疗效确切。部分患者应用ATG时可能出现发热、皮疹、关节和肌肉疼痛、高血压和呼吸困难，非常类似于疾病复发的症状，需仔细鉴别。

由于干细胞预处理时间短，不需要特殊冷冻设备，可直接放置于4℃冰箱，不因为冷冻损伤减少干细胞数量，回输时无相关副作用，不添加冷冻保护剂，不仅造血恢复快，而且操作简单易行、疗效肯定，降低了医疗费用和设备要求，有利于基层医院推广[14-15]。去除T细胞可能会导致相当长一段时间内淋巴细胞减少，加强全环境保护，造血重建后继续层流病房隔离治疗，可有效预防感染并发症。未来需继续扩大病例数，与其他移植中心进行对照研究，以得到更可靠的结论。

[1] Passweg J,Tyndall A．Autologous stem cell transplantation in autoimmune diseases[J]．Semin Hematol,2007,44(4)：278-285．

[2] 杨海平，胡萌，赵小强，等．大剂量 CE方案联合体内去T细胞预处理自体造血干细胞移植治疗系统性红斑狼疮[J]．中国当代医药，2013，20（11）：46-49．

[3] Illei GG,Cervera R,Burt RK,et a 1．Current state and future directions of autologous hematopoietic stem cell transplantation in systemic lupus erythematosus[J]．Ann Rheum Dis,2011,70(12)：2071-2074．

[4] Takada K,Illei GG,Boumpas DT．Cyclophosphamide for the treatment of systemic lupus erythematosus[J]．Lupus,2001,10(3)：154-161．

[5] Talaulikar D,Tymms KE,Prosser I,et al．Autologous peripheral blood stem cell transplantation with in vivo T-cell depletion for life threatening refractory systemic lupus erythematosus[J]．Lupus,2005,14(2)：159-163．

[6] 何蓉会，刘林．自体造血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤的新进展[J]．中国组织工程研究，2013，13（40）：7125-7131．

[7] 李晓林，付杰，薛燕，等．自体造血干细胞移植治疗老年人恶性血液病临床观察[J]．中华老年医学杂志，2010，29（3）：235-236．

[8] 许力，林金盈，阳文捷，等．改良VAD方案治疗老年多发性骨髓瘤13例[J]．中国老年学杂志，2012，32（2）：365-366．

[9] 赵莹，李娟，周振海，等．硼替佐米联合地塞米松方案诱导后续不同方法巩固治疗多发性骨髓瘤长期疗效观察[J]．中国实用内科杂志，2010，30（8）：729-731．

[10] 路瑾，黄晓军．多发性骨髓瘤自体造血干细胞移植的若干技术细节进展[J]．中华内科杂志，2010，49（2）：171-173．

[11] 李娟，刘俊茹，黄蓓晖，等．含硼替佐米的诱导化疗序贯自体造血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤的疗效和安全性[J]．中华内科杂志，2012，51（4）：279-283．

[12] 邹德慧，邱录贵．造血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤[J]．中华移植杂志，2010，4（1）：47-51．

[13] Lentzsch S,O'Sullivan A,Kennedy RC,et al．Combination of bendamustine,lenalidomide, and dexamethasone in patients with relapsed or refractory multiple myeloma is feasible and highly effective： results of phase 1/2 open-label dose escalation study[J]．Blood,2012,119(20)：4608-4613．

[14] Cavo M,Pantani L,Petrucci MT,et al．Bortezomib- thalidomide-dexamethasone is superior to thalidomide- dexamethasone as consolidation therapy after autologous hematopoietic stem cell transplantation in patients with newly diagnosed multiple myeloma[J]．Blood,2012,120(1)：9-19．

[15] 韩秀娟，邱志祥，陈喜雪，等．自体外周血造血干细胞移植治疗难治性寻常型天疱疮1例[J]．中国中西医结合皮肤性病学杂志，2010，9（3）：178-179．

Ef fi cacy of High dose cyclophosphamide and etoposide regimen combined with T cells in vivo in treatment of systemic lupus erythematosus by
removing pretreatment autologous transplantation

LIU Xiao-ling
(Department of Pharmacy, Central Hospital of Xiangyang in Hubei Procince, Xiangyang 441021,China)

ObjectiveTo explore the efficacy of large dose of cyclophosphamide and etoposide regimen combined with T cells in vivo in treatment of systemic lupus erythematosus by removing pretreatment autologous transplantation.Methods21 cases with Systemic lupus erythematosus collected in the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology were used as subject, bone marrow of them were obtained and saved in 4℃ for 72 h, then pretreatment with high-dose cyclophosphamide and etoposide, the efficacy of these drugs combined with T cell in vivo in systemic lupus erythematosus were observed and analyzed.ResultsThe time of neutrophil number up to 0.5×109/L was (1.27±0.72)days, platelet up to 20×109/L was (4.50±0.67)days, all patients were successfully transplanted hematopoietic reconstruction. During transplanting,there were 19 cases in fever (90%), 3 cases in positive blood culture, 6 cases in liver function damage (30%), 12 cases of electrolyte disturbance (57%),21 cases of oral ulcer (100%). 21 patients were enrolled, 18 patients with clinical symptoms were significantly improved, the efficiency rate was 85%.ConclusionLarge dose of cyclophosphamide and etoposide regimen combined with in vivo T cell depletion pretreated autologous transplantation for the treatment of systemic lupus erythematosus has good effect.

cyclophosphamide; etoposide; autologous transplantation; systemic lupus erythematosus

R 392．4

A

1005-1678(2014)02-0128-03

系统性红斑狼疮（systemic lupus eythematosus，SLE）是一种以血液中存在多种自身抗体和多脏器受累为特征的自身免疫性疾病，目前已证实SLE的多基因异常表现为应用自体造血干细胞移植（autulogous hematopoietic stem cell transplantation，AHSCT），摧毁病态免疫系统，在多能造血干细胞水平，治愈SLE的有效方法为重建正常的细胞免疫体系[1]。本科对湖北省襄阳市中心医院在2005年01月～2012年10月收治的21例SLE患者实施了自体骨髓移植（autologous bone marrow transplantation，ABMT），现将结果报告如下。

刘晓玲，女，本科，主管药师，研究方向：临床药理药物学分析及应用临床，E-mail：463520292@qq.com。