从变法思维探讨糖尿病临床辨证论治

郭良清，宋振华

（1.山东中医药大学附属医院，济南 250014;2.山东中医药大学，济南 250352）

从变法思维探讨糖尿病临床辨证论治

郭良清1，宋振华2*

（1.山东中医药大学附属医院，济南 250014;2.山东中医药大学，济南 250352）

糖尿病的常法思维提示糖尿病辨证论治的基本规律、基本模式，是临床常用思维，体现了辨证论治的原则性;糖尿病的变法思维揭示的是其辨证论治的非规律性，体现了思维的灵活性。这两种思维就像“左手”与“右手”同样重要，常法辨证论治思维在临床中运用的比例较大，但就思维而言，变法思维虽然临床不常运用，但更能体现辨治论治的精髓。

变法思维;常法思维;糖尿病;辨证论治

糖尿病是严重影响人类健康的多发病与难治病之一，近年来其发病率在全球范围内呈逐年上升趋势。糖尿病病机复杂，终生难愈。对糖尿病及其并发症的防治受到越来越广泛的关注。糖尿病属于中医“消渴病”的范畴［1］。中医药在本病的防治上有着悠久的历史，积累了丰富的临床经验，具有一定的特色。本研究目的是通过对糖尿病中医临床研究的整理，以期验证变法思维在临床常见疾病中运用的科学性。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过CNKI中国知网“中国期刊文献数据库”，对1979—2013年杂志发表的采用中医治疗糖尿病的临床研究或涉及糖尿病的中医证候分型研究文献资料进行收集。

1.2 纳入标准 国内省级以上期刊正式发表的中文文献及中医高等院校硕博论文;具有中医证候分析或辨证分型的临床治疗及相关报道;确定临床观察≥30例的病例，其症状、舌脉、治法及方药完全具备;原始的研究和报道;1979—2013年近34年的报道。

1.3 排出标准 不符合以上纳入标准的文献;个案报道、经验性总结和对单一或选择证型的研究;综述类文章;重复发表的论文或重复引用的文献内容仅取1篇，其余排除。

1.4 文献收集方法 本文从中国期刊全文数据库（CNKI）主页进入跨库高级检索区，在检索项中分别选择关键词;在检索词中输入“糖尿病、消渴、中医、辨证分型、临床观察”，根据研究要求选择年限，在匹配栏中选择“精确”，采用计算机检索和人工检索相结合。按照上述纳入及排出标准筛选出合格文献，共收录436篇，其中糖尿病前期55篇，糖尿病期175篇，并发症期206篇（包括糖尿病肾病67篇，糖尿病周围神经病变40篇，糖尿病脑血管病变40篇，糖尿病胃轻瘫29篇，糖尿病性心脏病17篇，糖尿病下肢血管病变13篇）。

1.5 文献证型标准化 以《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》为标准，对文献中辨证分型的名称进行规范。如气津两伤、气阴两虚、气虚阴伤归为气阴亏虚;肺胃燥热阴伤归为肺热阴虚、胃热阴虚;阴虚燥热归为阴虚热盛;湿热互结、湿热困脾归为湿热蕴结;脾虚失运归为脾虚痰湿;肾虚阴损归为肾阴虚;胃热归为胃热阴虚;寒邪阻络归为阳虚寒凝;气虚寒凝血瘀，脉络寒凝归为气虚寒凝;血瘀脉络归为瘀血阻络。

1.6 诊断标准 参照1999年WHO专家咨询报告。糖尿病前期:包括糖耐量减低（IGT）和空腹血糖损害（IFG）。IGT为空腹血糖＜7.0 mmol/L，及糖耐量试验中服糖后2 h血糖≥7.8 mmol/L;IFG为6.1 mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L，糖耐量试验中服糖后2 h血糖 ＜7.8mmol/L。糖尿病期:空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L;或糖耐量试验（OGTT）中服糖后2 h血糖（2HPG）≥11.1 mmol/L;或随机血糖≥11.1 mmol/L。糖尿病并发症期:糖尿病病史，且合并有心、脑、肾、眼、下肢血管及周围神经病变之一者。

1.7 糖尿病病机认识的常法、变法思维标准 参照《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》［1］，常法辨证思维标准:阴虚热盛证，湿热困脾证，气阴两虚证，阴阳两虚证，血瘀水停证，血瘀脉络证为常法辨证思维。变法辨证思维标准:以上常法辨证思维以外的病机认识为变法。

1.8 评价与筛选方法 针对计算机检索文献，根据纳入及排出标准对每一篇文献的题目、内容摘要进行阅读，剔除不合格文献;经初步筛选后的文献进行全文阅读，再次进行筛选，未全文收录者进行手工查阅，将文献数据库中合格的文献进行对比，相同文献仅取1篇。

1.9 统计学方法 在Windows XP平台上，应用Excel 2003建立中医药治疗糖尿病的数据集。具体内容以序号、病例数病机证候、并发症分类进行检索收录。采用SPSS 16.0软件频数分析方法，统计各证型出现的频数、比例。

2 结果

2.1 糖尿病临床证型分布

2.1.1 糖尿病前期证型分布情况 见表1。

表1 糖尿病前期证型分布情况 例

2.1.2 糖尿病期证型分布情况 见表2。

表2 糖尿病期证型分布情况 例

表2显示，糖尿病期病机认识常法思维比例为54.86%，变法思维45.14%，说明糖尿病期病机认识常法思维占主要部分。

2.1.3 并发症期的常见证型分布情况 见表3。

表3 糖尿病并发症期证型分布情况 例

表3显示，并发症期病机认识常法思维比例为69.42%，变法思维30.58%，说明糖尿病并发症期病机认识常法思维占主要部分。

2.2 糖尿病病机的常法、变法辨证思维比较 共统计糖尿病临床研究文献436例，其中糖尿病前期常法辨证23篇（41.82%），变法辨证32篇（58.18%）;糖尿病期常法辨证96篇（54.86%），变法辨证79篇（45.14%）;并发症期常法辨证143篇（69.42%），变法辨证63篇（30.58%）。汇总各期糖尿病病机常法辨证262篇（60.09%），变法辨证174篇（39.91%）。

3 讨论

3.1 常法思维揭示糖尿病辨证论治的基本规律 传统观点认为糖尿病病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标。两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。病变脏腑在肺胃、肾。历代医家多有论述，随着研究的深入，1993年颁布的《中药新药临床研究指导原则》［2］中对糖尿病证治分为阴虚热盛证、气阴两虚证、阴阳两虚证、血瘀气滞证4型，2002年进一步修订为阴虚热盛证，湿热困脾证，气阴两虚证，阴阳两虚，血瘀水停证，血瘀脉络证共5型，将其归纳到常法思维的范畴。可见随着对糖尿病病机研究的不断深入，从阴虚燥热到气阴亏虚再到2002年版《中药新药临床研究指导原则》［1］的5种证型论治，说明了常法思维与变法思维也有其相对性，而不是绝对的，随着研究的深入，也可以发现其规律性，进而成为常法思维的范畴。

3.2 变法思维揭示糖尿病辨证论治的灵活性 文献中出现的这些不同“常理”的病因病机，多从某一个角度或者某一个特定的发病阶段提出的，虽不足以全面概括2型糖尿病发病特点的普遍共性和病理机制的根本属性，但也正是从这某一点或某一角度出发，最能开阔视野，还原整体观念本质，使灵活的、发散的思维活跃起来，不至走入思维经验的框框。以往常统计常见证型，常用方剂，常用药物，此乃“知常”。其实，更应重视一些不常见，甚至是看似有悖于常理的证型或者病机，即所谓“达变”，也只有这样才能识“变”，从而治“变”。下举阳虚证型论证之。

在糖尿病期临床研究中检索到8篇论述阳虚型，占糖尿病证型分布的2.47%，尤其在糖尿病前期阶段，有2篇涉及阳虚证型，说明阳虚证糖尿病在治疗中并非常见证型，也提示温阳法在糖尿病的治疗中并非常规疗法。虽然出现的频率少，但意义较大。传统的观点认为糖尿病病机“阴虚热盛”，即所谓“常”法。阴虚和阳虚两种相对立的证型，本就是水与火一样相对立的两种概念，虽然阴阳相反，但是可以同时见于糖尿病中，分析如下。

首先，梳理一下传统有关消渴病从阳虚论治的理论依据。《素问·气厥论》曰:“心自移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二”［3］，提出金寒水冷，元阳虚衰可导致消渴，为阳虚致消的最早依据。由此可见，不仅下消、肾消具有阳虚的病因，上消、肺消也可由阳虚而致。张仲景在《金匮要略》中述“男子消渴，小便反多，饮一斗而小便一斗，肾气丸主之。”论述了肾阳虚弱，命门火衰，既不能蒸腾津液以上承，又不能化气助阳以摄水的下消证治［4］。奠定了消渴病从阳虚论治的理论基础，后世医家从阳虚论治者，多从此而悟出。唐代王焘也指出消渴病机在于“腰肾虚冷”，其著作《外台秘要》记载:“消渴者，原其发动，此责肾虚所致……腰肾既虚冷，则不能蒸于上，谷气则尽下为小便者也，故味甘不变”［5］，为温阳法的运用提供了依据。金元时期普遍推崇阴虚燥热病机理论，以寒凉治疗消渴病，刘河间就曾指出:“凡见消渴，便用热药，误人多矣”［6-7］。清代由于温病学说的兴起，使得大多医家推崇阴虚热盛的病机论［8］，因而滋补肾阴成为消渴病的主要治法，著文特别论述以温补肾阳法治疗消渴病的医家已不多见。

其次，从六经辨证的角度分析，2007年《糖尿病中医防治指南》指出糖尿病的病机演变:“基本按郁、热、虚、损四个阶段发展。发病初期以六郁为主，病位多在肝、在脾（胃）;继则郁久化热，以肝热、胃热为主，亦可兼肺热、肠热;燥热既久，壮火食气，燥热伤阴，阴损及阳，终至气血阴阳俱虚。”可以看出从常规思维的分析，出现阳虚应该在糖尿病的后期，乃阴虚日久，阴损及阳所致，而在糖尿病前期就有阳虚证型出现，说明此时（糖尿病前期）的肾阳虚衰，乃是具备少阴体质的消渴病，即素体肾阳虚衰，畏寒怕冷，倦怠乏力等。这与《伤寒论》276条中所述的“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，乃太阴体质外感而非太阴病兼表证的道理是一致的。

通过以上分析可以得出，阳虚型在消渴病前期有其存在的理论及临床依据，此型从六经辨证角度应该为少阴体质的消渴病，而这种思维是建立在变法辨治思维基础之上的。总之，虽然糖尿病常法辨证占的比例较大，但临床辨治糖尿病的思维已不局限在“阴虚燥热”“气阴亏虚”等传统观点上。通过近几十年对糖尿病深入研究，人们对糖尿病的病机认识逐渐超越了传统的认识，开始分别从脾虚［9-10］、痰浊［11-12］、湿热［13］、肝郁［14］、瘀血［15］、阳虚［16］、毒邪［17］等多种角度阐述2型糖尿病的病因病机，丰富了糖尿病辨证论治体系。因此，糖尿病的常法思维提示糖尿病辨证论治的基本规律、基本模式，是临床常用思维，体现了辨证论治的原则性;糖尿病的变法思维揭示的是其辨证论治的非规律性，体现了思维的灵活性。这两种思维就像“左手”与“右手”同样重要，常法辨证论治思维在临床中运用的比例较大，但就思维而言，变法思维虽然临床不常运用，但更能体现辨治论治的精髓。

:

［1］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［S］.北京:中国医药科技出版社，2002:233-237.

［2］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［S］.北京:中国医药科技出版社，1993:215-218.

［3］熊学军.温阳法治疗消渴病的历史源流述要［J］.广州中医药大学学报，2010，27（5）:528-531.

［4］白小林，孙月梅.张仲景对消渴病的贡献［J］.陕西中医，2011，32（10）:1432-1434.

［5］王焘撰.外台秘要［M］.北京:人民卫生出版社，1955:317.

［6］刘河间.三消论［M］.北京:中国中医药出版社，1995:180.

［7］朱震亨.局方发挥［M］.北京:人民卫生出版社，2001:45.

［8］高彦彬.中国糖尿病医案选［M］.哈尔滨:黑龙江科学技术出版社，1993.

［9］翁銮坤.脾虚在糖尿病发病机制中的地位［J］.中华中医药学刊，2007，25（10）:2158-2160.

［10］郑红.试论脾失健运是消渴病发病的内在依据［J］.湖北中医杂志，2009，31（2）:30-31.

［11］张海燕，高中祖.消渴病从痰湿论治［J］.江西中医药，2007，38（5）:23-25.

［12］杨世琴，张钟爱.2型糖尿病胰岛素抵抗从痰湿论治的机理初探［J］.河南中医，2008，28（2）:83-85.

［13］李赛美，李易崇.糖尿病湿热证候特征及演变规律的探讨［J］.湖南中医药大学学报，2007，27（5）:65-68.

［14］仝小林，董柳，毕桂芝，等.开郁清热法治疗肥胖2型糖尿病降糖疗效研究［J］.吉林中医药，2008，28（1）:17-19.

［15］刘辉，张波.试述消渴与瘀血［J］.中华临床医学杂志，2005，6（8）:83-84.

［16］李小娟，朱国茹.“阳虚致消”学说对2型糖尿病胰岛素抵抗的意义及思考［J］.中医研究，2005，18（11）:4-7.

［17］李怡，姜良铎.从“毒”而论糖尿病的病因病机初探［J］.中国医药学报，2004，19（2）:119-120.

From the reform thinking to explore clinical syndrome differentiation and treatment of diabetes

GUO Liangqing1，SONG Zhenhua2*
（1.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，jinan 250014，China;2.Shandong University of Traditional Chinese Medicine，jinan 250352，China）

Ganoderma lucidum is the precious medicinal fungi of traditional Chinese medicine.Modern pharmacology study shows that Ganoderma lucidum contains a variety of biological active substance，the main chemical compositions are polysaccharide，triterpene，sterol，nucleotides，amino acids and microelements，etc.，which has the anti-tumor，anti-aging，anticoagu-lant，anti-inflammatory analgesic，heart-protecting，immune regulation，blood sugar regulation，etc.In clinic，Ganoderma lucidum has a very good effect for the treatment of chronic bronchitis，asthma，hyperlipidemia，hypertension，coronary heart disease，angina，neurasthenia，hepatitis，white blood cells reduce disease，tumor，rheumatism and so on.Ganoderma lucidum polysaccharides has a positive effect on the adjuvant treatment of chemotherapy or radiotherapy on gastric cancer，lung cancer，liver cancer，etc.

ganoderma lucidum;chemical component;extraction and purification;pharmacologic action

R255.4

A

2095－6258（2014）05－0855－04

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.05.036

山东省中医药科技发展计划项目（2011Z-002-2）。

郭良清（1980－），男，医学硕士，主治医师。研究方向:中西医结合治疗内分泌代谢性疾病。

宋振华，电话:0531-82948899，电子信箱:songzh123@126.com。

2014－03－17）