电子病历与电子健康档案一体化的问题研究

胡燕华

摘 要：在我国医药卫生信息化的建设过程中，电子病历与电子健康档案是两大重点。当前，电子病历与电子健康档案尚处于起步阶段，两者如何能建立一个正确的发展模式在该阶段至关重要。本文在认识电子病历与电子健康档案的基础上，分析了两者在实际共建共享建设中存在的问题，从而为电子病历与电子健康档案的一体化建设提供了思路和依据。

关键词：电子病历；电子健康档案；一体化建设问题

1 研究背景

2009年3月17日，中共中央国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台；以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设；利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作①。2011年6月发布的卫生信息化发展规划提出推进电子健康档案和电子病历数据资源建设，要依托区域卫生信息平台，建设居民电子健康档案数据库；加强以电子病历为核心的医院信息平台建设，建立标准化的电子病历数据库。

在医疗信息化建设的过程中，电子病历和电子健康档案毫无疑问起着重要的作用。它们不仅能为卫生医疗管理和决策提供依据，也能在很大程度上为居民个人的健康管理提供服务。然而，我国的电子病历和健康档案起步较晚，缺少经验，在实施过程中不可避免地出现了一些矛盾之处，这在一定程度上阻碍了医疗信息化的发展。尽管国外较为先进的医疗服务能为我们学习与参考，但是由于我国特殊的行政管理体系，导致在信息化的建设和实施过程中与国外存在很大差别。因此，如何基于电子病历与电子健康档案的建设，建立具有中国特色的医疗信息服务给我们提出了挑战。

本文试图通过对比电子病历与电子健康档案的特点，找出两者的区别与联系，并根据其在我国发展的现实情况，分析现行工作中的不足之处，从而为我国医疗信息服务的进一步发展提供建议。

2 两者的区别与联系

2.1 对象

从两者内容所属的对象来说，电子病历是对每一位病人的就诊描述，而电子健康档案是对每一个人的健康描述。并不是每一个人都有电子病历，但是每个人都应该有电子健康档案。因此，电子病历从内容所属的对象范围上来说要小于电子健康档案。

2.2 内容

从具体内容上看，可以说电子病历是电子健康档案的重要信息来源。两者在内容上具有高度的相关性，都包含了人口信息、诊疗信息、服务个体和机构等方面的信息。但是，两者的侧重点不同。电子病历是记录病人在住院或诊疗过程中产生的与疾病治疗相关的完整信息。而电子健康档案则保存了个人终身与健康有关（包括疾病、就诊、体检等）的信息⑤。

2.3 生命周期

从生命周期来看，电子病历的生命周期要短于健康档案的生命周期。电子病历产生于病人前往医院的首次就诊，终止于病人在医院医疗的结束。而电子健康档案应该是随着生命的诞生而诞生，生命的结束而结束的。

2.4 形成单位

从形成单位来看，两者的具体实施单位不同。电子病历主要由医疗机构形成。而电子健康档案则主要由卫生院、卫生服务中心、社区卫生服务站等基层单位实施。

2.5 操作标准

从操作层面上看，两者在实施过程中所遵循的操作标准不同。电子病历的建设依据《电子病历基本架构与数据标准（试行）》，电子健康档案依据《健康档案基本架构与数据标准（试行）》。两者的标识符标准、通信技术标准、数据代码标准等都不同。

3 电子病历与电子健康档案工作一体化的必要性

3.1 解决医疗健康数据交换问题

电子病历与电子健康档案的数据转换问题是两者发展中的重要问题。通过前文对电子病历与电子健康档案的对比，发现两者的信息内容具有高度的相关性，电子病历是电子健康档案的重要信息来源。因此，如何将电子病历的内容进行综合和抽象，从而有效转化为电子健康档案中的内容，即电子病历与电子健康档案的数据交换问题，就成为了关键性问题。当前，两者的建设没有相对统一的标准，在一定程度上阻碍了两者的数据转换。

3.2 改善电子病历与电子健康档案的工作

电子病历与电子健康档案一体化建设对于我国的医疗信息工作具有重要意义，它有助于电子病历和电子健康档案工作的完善。电子病历在我国起步较晚，我国还没有找到合适的电子病历推进模式。而电子病历与居民健康档案一体化建设的理念有助于电子病历实施工作的规范化、统一化，对于电子病历的长期发展有深远意义。对于电子健康档案来说，它同样有助于改善电子健康档案的工作方式。当前居民健康档案的建立工作与电子病历相互独立进行，与其内容上对电子病历高度综合的特点相矛盾。一体化建设的提出是对两项工作的实行进行整合，从而避免信息的冗余，人力、物力上不必要的消耗，并且能够在很大程度上提高健康档案信息的质量。

3.3 实现医疗信息的高效管理

随着信息时代的快速发展，信息呈几何级增长，大量的信息引发了信息的管理、利用等问题。当前，我国电子病历与电子健康档案的发展相对独立，无论是实施主体还是形成单位，都相互独立。这不仅导致了采集的个人健康信息的冗余，也在很大程度上增加了医疗健康信息管理的难度，过度耗费了大量的人力物力财力。电子病历与电子健康档案的一体化建设能够在一定程度上消除个人医疗健康信息的冗余，为管理人员减负，使国家更好地进行疾病控制与防御，使个人更好地掌握个人健康问题。因此，电子病历与电子健康档案的一体化建设在医疗健康信息的管理方面具有重要作用。

3.4 实现医疗信息的有效共享

电子病历与电子健康档案一体化建设的必要性还表现在其最终目的在于应对我国医疗信息化建设的目标，建立实用共享的医药卫生信息系统。电子病历与电子健康档案相互独立的发展模式导致了健康数据在转换和管理上的问题。而这些问题是如何有效建立实用共享的医药卫生信息系统的关键。唯有解决这些关键性问题，才能实现医疗信息的共享，才能保障我国医疗信息化建设后续工作的有效开展。而解决数据有效转换、实现信息共享的有效方式就是建立电子病历与电子健康档案一体化的发展模式，建设医疗信息的顶层设计。因此，两者的一体化建设是实现我国医疗信息共享和利用的重要手段，它不仅有利于大量医疗信息化工作的后续开展，更能为用户提供更加便捷、人性化的服务。endprint

4 一体化建设的可行性

4.1 两者内容上紧密相关

电子病历与电子健康档案一体化建设的可行性基于两者在内容上的高度相关性，两者包含了大量相同的信息，特别是关于个人的基本信息。另外，对于电子健康档案来说，大量的健康信息来自于电子病历，是对电子病历信息的高度综合，所以两者的一体化建设符合逻辑要求。

4.2 技术支持

当前科技的发展，为两者的一体化建设提供了技术支持，使其成为可能。电子病历与电子健康档案的一体化建设势必会带来大量的数据转换、传输、处理、共享利用问题，现代科技的快速发展，如网格技术、数据库的发展，能够有效解决这些问题。

4.3 实施主体

从实施主体来看，电子病历的主要实施主体是医疗机构。医疗机构管理条例第五条规定，国务院卫生行政部门负责全国医疗机构的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。而电子健康档案的实施主体是卫生院、卫生服务中心、社区卫生服务站等。卫生院隶属于医疗机构而卫生服务中心等基层部门则同样由卫生行政部门监督与管理。同一的监督管理领导能够使两者一体化建设的实施更为容易，使两者的一体化建设不至于因为多方领导而在建设过程中出现混乱问题。

4.4 两者的功能要求一致

电子病历与电子健康档案都旨在为推进医药卫生信息化建设提供服务，为医疗卫生机构之间以及相关部门之间实现信息共享提供基础，为健康管理与决策提供一定的依据，从而提高医疗服务质量和效率。同时，电子病历与电子健康档案也将为居民个人了解个人健康状况提供诸多便利。

4.5 两者建设刚起步，较为容易实现模式转换

电子病历与电子健康档案在我国刚刚起步，尚处于探索阶段。虽然到目前为止有一定研究的成果，但是大量的工作还没有完全开展，有很多地区还没有真正开展相关工作。毫无疑问，在起步阶段，从独立发展的模式转换为一体化建设的模式相对来说是较为容易实现。

5 一体化建设中面临的问题探讨

5.1 概念的正确认识

电子病历与电子健康档案一体化建设工作的有效开展需要基于对两者本质的正确认识。但是，目前国内对电子病历与电子健康档案的概念尚没有明确的定义。缺乏明确的定义一定程度上导致了两者实施过程中出现逻辑混乱。也有人对于两者的关系出现了本质上的认识错误，将电子病历与电子健康档案等同看待，认为电子健康档案只是电子病历的高级形态，与电子病历没有本质区别，不明确两者在内涵和外延上的联系与区别。因此，有关部门应该先明确对电子病历与电子健康档案的定义，阐明其关系与联系。唯有正确、清晰理解两者的本质，才能明确两者的建设思路。

5.2 统一操作标准的制定

统一的标准是医疗信息共享与利用的关键。虽然国务院发布了《电子病历基本架构与数据标准（试行）》和《健康档案基本架构与数据标准（试行）》，但是在实际的建设过程中，不同地区根据自己的不同认识以及需要，在操作中并未完全按照标准执行。在不同的地区，甚至同一地区的不同医疗机构都出现了多种操作模式与操作模型，使得电子病历在不同医疗机构之间无法实现有效的共享，很大程度上降低了病人就诊的效率。因此，应该要求具体的实施单位能够遵守统一的数据标准。

但是，要有效解决标准的统一问题，光做到这一点是不够的，还应该注意电子病历与电子健康档案不能够简单地执行独立的标准，而是需要将两者当作一个整体来建设发展，要建立一个顶层的医疗信息数据资源库，对相关数据的属性以及操作方式进行统一的规定，对于相同的数据（如基本社会学信息）不能重复定义而要单一定义。 只有这样，才能实现医疗信息的有效共享与利用。

5.3 两者形成与管理主体工作上的协调性

电子病历与电子健康档案的一体化建设需要各个实施管理单位之间相互协调工作，但是，目前两者的业务操作管理上存在很大的协调性问题。首先，在各自的操作范围，电子病历在不同的医疗机构中有不同的建立发展模式，导致了其操作方式和表现形式的多样化，阻碍了其在不同医疗机构之间的传输利用；电子健康档案亦是如此，使得即使在同一区域内电子健康档案的建设进展也出现巨大差距。其次，在两者的共同建设中，虽然，相关部门有提出电子病历与电子健康档案应该相互协调发展，但是，在实际工作中，两者却是相互独立运作，没有建立紧密的联系。无论是形成主体还是管理单位，都是独立运行，缺少规范化的管理、合作和交互。由此，也导致了许多问题的出现，如劳动力、财力等的过度耗费，搜集信息的冗余和不一致，影响了相关工作的质量。

5.4 与当前工作的有效承接

当前，电子病历与电子健康档案的工作已经起步，各自已经有了一定的发展。对于两者实施一体化建设毫无疑问与当前相对独立开展的工作存在矛盾之处。因此，如何解决有效的模式转换，既不完全抛弃现有的工作成果，又能与今后一体化的建设合理嫁接，是重点问题也是难点问题。相关部门应该在全面了解当下的建设情况之外，根据未来发展要求，考虑相关技术支持，提出最优的转换策略。例如，可以通过中间转换平台，将底层现有的不同格式的数据进行统一转换，存储至顶层，从而实现顶层的统一，再从顶层，由上而下分发进行共享利用。在工作的承接中，另一个重要问题，是当前工作者的态度问题。对于正在进行相关工作的人员来说，改变工作模式并不是一件容易的事，因此，如何正确引导他们持积极态度来面对工作模式的变化是十分重要的。

5.5 区域发展存在差距

区域之间发展不平衡是我国长期以来的主要问题之一。电子病历与电子健康档案一体化的建设中势必也会遇到相同问题。就目前的建设情况来说，该问题就已经凸显。有调查表明，除个别经济发达的沿海地区电子病历与电子健康档案使用情况较好外，就全国范围内的使用情况普遍不够理想，尤其是在农村地区，不少地区还没有建立电子病历与电子健康档案，即使是在已经建立的地区，也不可避免地出现了典型的“信息孤岛”现象和“死档”问题等。所以，要实现全国范围的医疗信息共享平台，区域发展的平衡问题也需要受到重视。可以借鉴传统的发展方式，先把发达地区作为试验点，根据试验情况建立模型，再根据具体情况将模型应用到不同地区。endprint

5.6 个人信息安全问题

电子病历与电子健康档案包含了大量的个人基本信息和健康记录。其使用者，尤其是电子健康档案，被扩展到了政府及社区卫生服务人员、技术人员、管理人员和研究人员等。在这个网络共享信息资源的时代，多方利用开辟了大量的信息传输渠道，从而使得信息的安全问题变得尤为重要。电子病历与电子健康档案能否合理利用，它们的信息安全与隐私问题能否得到有效保护，是两者在一体化建设中的关键之处。然而，当前我国的法律中均没有明文规定隐私权，对于隐私权主要是通过司法解释的相关规定予以间接保护。所以，在电子病历与电子健康档案的发展中，有关部门应当将相关的法律体系建设提上日程。对于一些关键问题，如用户的权限控制、信息系统的安全保障等，应有明确的规定，从而有效保障人们的隐私权。

6 小结

电子病历与电子健康档案在我国实际工作中相互独立的工作方式与两者需协调发展的理念想矛盾，与我国建立实用共享的医疗信息平台的目标相矛盾。因此，为促进我国医疗信息的发展，提高医疗信息的有效共享和利用，电子病历与电子健康档案的一体化建设问题必须受到各方的重视。只有有效地解决了两者在一体化建设中所遇到的一些关键问题，才能使我国的医疗事业有新的突破。

参考文献

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