浅谈医院电子病历的应用

张培强　马君　邵作连

摘 要：计算机应用的普及，数字化医疗成为了现代医院建设的重中之重。尤其是电子病历给临床医疗带来了便利的同时，也带来了很多的困惑。笔者结合自己的日常工作阐述了电子病历的优势及需要解决的问题。

关键词：电子病历；医疗质量；临床路径；电子签名

中图分类号：R197.3

电子病历是临床信息的集成平台，可以提供完整、安全、可交换、可挖掘的临床信息源[1]。电子病历进入临床应用后，病历的书写从原来的手工抄录转变为病历模板化的计算机录入。下面简述下电子病历在实际应用过程中的几点体会。

1 病历书写的规范化和完整性

通过实施电子病历系统，彻底改变了书写中字迹不清，内容不完整，及书写口语化等问题[2]。各专科科室根据自身所治疗的疾病建立病历的模板，模板通常包括了患者信息和病种信息，电子病历使得医生不容易忽略患者的既往史、过敏史、家族史等，确保了在平时的病程记录中各种医疗制度的落实。病历书写全院统一格式，对于医院本身医疗质量、临床工作、学术交流、管理水平的提高起到良好的促进效应。

2 提高了临床医生的工作效率

日常工作中，医生需要花费大量的时间去书写完整、规范的病历，根据病历书写规范，一份包括入院记录、专科检查、各项检查化验、病程记录等等多项。一位医生在工作的时候需要花费其20%的精力和40%的工作时间去完成手写病历工作。使用电子病……