脓毒症患者纤维蛋白原/C反应蛋白对弥漫性血管内凝血的预测价值

王武超 曹宝平

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.017

作者單位：100044 北京，北京大学人民医院急诊科

通信作者：曹宝平，Email：bpcao811@163.com

【摘要】目的 探讨脓毒症患者纤维蛋白原/C反应蛋白（fibrinogen/CRP）比值水平与弥漫性血管内凝血（DIC）发生的相关性。

访法 选择北京大学人民医院急诊重症监护病房脓毒症患者共61例，收入急诊重症监护病房24 h内进行血常规、CRP、血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原、D-二聚体（D-dimer）水平的检测。收集纳入研究患者的临床资料，进行APACHE Ⅱ评分、ISTH的DIC评分及JAAM的DIC评分。根据DIC评分结果将患者分为DIC组和非DIC组，对比组间血小板、CRP、血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原水平（FIB）、Fibrinogen/CRP比值，并建立ROC曲线明确CRP， Fibrinogen/CRP比值对于诊断DIC的敏感性及特异性。计算CRP， Fibrinogen/CRP与JAAM评分诊断DIC的OR值。所有数据采用SPSS 17.0版统计软件进行分析。

结果 ①DIC组Fibrinogen/CRP比值明显低于非DIC组。②ISTH的DIC评分：Fibrinogen/CRP比值ROC曲线下为0.691，高于C反应蛋白ROC曲线下0.561，纤维蛋白原ROC曲线下0.608。③JAAM的DIC评分：Fibrinogen/CRP比值ROC曲线下为0.814，高于C反应蛋白ROC曲线下0.788，纤维蛋白原ROC曲线下为0.429。④JAAM评分诊断DIC：Fibrinogen/CRP比值（<45）OR值为11.14，CRP （>70 mg/l） OR值为8.05。

结论 Fibrinogen/CRP比值可以作为脓毒症患者DIC诊断的早期判读指标。

【关键词】脓毒症；弥漫性血管内凝血；C反应蛋白；纤维蛋白原/ C反应蛋白比值

Fibrinogen/C reactive protein ratio as a parameter for diagnosis of disseminated intravascular coagulation in patients with sepsis.Wuchao Wang， Baoping Cao. Department of Emergency， Peking University Peoples Hospital， Beijing 100044 ， China

Corresponding atuhor：Cao Baoping，Email：bpcao811@163.com

【Abstract】Objective To determine if the fibrinogen/C reactive protein （CRP） ratio could be used in sepsis patients as a predictor for disseminated intravascular coagulation. Methods A total of 61 patients with sepsis admitted to emergency intensive care unit （EICU） were enrolled. C reactive protein （CRP） and variables of coagulation such as Platelet （PLT）， prothrombin time （PT）， activated partial thrombopastin time （APTT）， fibrinogen and D-dimer were analyzed during 24 hours after admission to EICU. APACHE Ⅱ score， ISTH score and JAAM score were evaluated. According to DIC score （JAAM score and ISTH score）， the patients were divided into two groups： overt DIC and no overt DIC. Data were expressed in mean±standard deviation and were statistically analyzed by SPSS 17.0. The differences of CRP， PLT， PT， APTT， fibrinogen and D-dimer of patients in each group were analyzed by independent samples t test. The receiver-operating characteristics （ROC） analysis was performed to predict the diagnostic power of the variables fibrinogen， CRP， and fibrinogen/C reactive protein （CRP） ratio. In addition， the odds ratios （OR） were estimated by chi-square test and the 95% confidence intervals were calculated. Results In overt DIC group fibrinogen/C reactive protein （CRP） ratio was significantly lower. The receiver-operating characteristic analysis showed for the fibrinogen/C reactive protein （CRP） ratio （area under the curve： ISTH criteria 0.691 and JAAM criteria 0.814） significantly better discriminative power than for fibrinogen （area under the curve： ISTH criteria 0.608 and JAAM criteria 0.429） and CRP（area under the curve： ISTH criteria 0.561 and JAAM criteria 0.788）. The odds ratio for fibrinogen/C reactive protein （CRP） ratio （<45） was 11.14 and CRP （>70 mg/L） was 8.05. Conclusions We suggest that the fibrinogen/C reactive protein （CRP） ratio could be a diagnostic factor for the occurrence of disseminated intravascular coagulation in sepsis patients.

【Key words】Sepsis； Disseminated intravascular coagulation ； C reactive protein ； Fibrinogen/C reactive proteinratio

脓毒症和脓毒症所致的多脏器功能衰竭对于临床医生而言是重要的挑战，尽管关于脓毒症的研究众多，但是脓毒症所导致的住院率和病死率仍逐年升高^[1]。脓毒症炎症反应的主要特征是炎症反应介质在局部和全身释放以及血管屏障功能破坏。早期炎症反应可以激活凝血系统，启动凝血级联反应，同时生理性纤溶途径被抑制，血管内广泛微血栓形成自发纤溶途径受到抑制，将导致微循环障碍，组织缺血缺氧，微循环灌注障碍与器官功能衰竭明显相关^[2]，故尽早全面诊断与治疗是很重要的^[3]。患者的凝血功能状态与患者病情的危重情况相关，Kinasewitz等^[4]研究指出凝血系统改变与疾病的严重程度和病死率密切相关，同时Christopher等^[5]在研究指出就诊于急诊的怀疑脓毒症的患者中PT不能作为独立判读预后的指标。Fourrier等^[6]研究指出弥漫性血管内凝血（DIC）是脓毒症患者死亡风险的独立预测因素。故目前有学者认为，凝血功能障碍贯穿于脓毒症的整个病理过程，是脓毒症发生、发展及预后的关键因素。C反应蛋白（CRP）是一种急性炎症反应蛋白，其水平增高常预示着机体内存在炎症反应机制的激活，其升高得越明显，全身炎症反应越重，其危重程度越高，病情越重，发生MODS几率越高^[7]。体外研究表明，CRP具有激活凝血系统和补体系统等作用，导致机体凝血纤溶机制失衡，促进血栓形成^[8]。Kim 等^[9]研究指出Fibrinogen/CRP比值可以作为诊断DIC的新参数。因此本研究试图明确急诊脓毒症患者CRP， Fibrinogen/CRP比值水平与DIC发生的相关性。

1 资料及方法

1.1 一般资料收集北京大学人民医院急诊ICU病房诊断脓毒症患者61例，诊断标准参照：1992 年美国重症医学学会和美国胸科医师学会主办的国际共识会议上确定的全身炎症反应综合征（SIRS）的概念，怀疑或者明确由感染所致的全身炎症反应综合征即诊断为脓毒症。入选标准：①年龄大于16岁成人患者；②符合脓毒症诊断标准；排除标准：①入住ICU时间不足24 h；②存在血栓性相关性疾病，如：急性心肌梗死、急性脑梗死、下肢静脉血栓等；③存在血液系统疾病、免疫系統疾病等影响CRP、血小板检测结果的疾病；④非医疗因素留住监护室。

共入选患者61例，其中男性40例，女性21例，年龄（67.77±17.79）岁。其中42例患者好转出院，19例死亡。APACHE Ⅱ评分：（18.98±6.95）。

1.2 研究方法采用APACHE Ⅱ评分系统对每例入选患者进行评分，所有指标选取患者进入重症监护病房最初24 h的最差值；24 h内完善血常规、CRP、血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原、D-二聚体（D-dimer）水平的检测。分别对入选患者进行ISTH的DIC评分及JAAM的DIC评分。根据DIC评分将患者分为DIC组和非DIC组，对比组间血小板、CRP、血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原水平（FIB）、Fibrinogen/CRP比值，并建立ROC曲线明确CRP， Fibrinogen/CRP比值对于诊断DIC的敏感性及特异性。

1.3 统计学方法统计学采用SPSS 17.0版统计软件包处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示；两组间比较采用成组t 检验，正态分布资料相关分析采用Pearson相关。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

DIC组和非DIC组组间凝血分析结果比较，以ISTH（International Society of Thrombosis and Haemostasis）评分为标准的DIC诊断结果显示，DIC组患者血小板、Fibrinogen/CRP比值明显低于非DIC组，DIC组PT及INR明显高于非DIC组。见表1

3 讨论

脓毒症是急诊及ICU中重症患者的常见病因，在美国每年约有750 000例脓毒症患者，占住院患者的2%，并且预计到2020年脓毒症患者将达到每年1百万例^[10]。脓毒症与凝血系统功能的相互关系尚不完全清楚^[11]，目前认为脓毒症可以激活凝血系统，启动凝血级联反应，同时生理性纤溶途径被抑制，血管内广泛微血栓形成自发纤溶途径受到抑制，将导致微循环障碍，组织缺血缺氧，出现器官功能障碍。De Backer等^[12]研究表明脓毒症患者的血流不均一性增加，毛细血管密度减少，灌注不良，微循环障碍表现增加。Dhainaut等^[13]指出持续或逐渐恶化的凝血功能障碍可加重早期严重脓毒症患者的器官功能衰竭和增加28 d病死率。从这一角度来看，患者体内的血管内微血栓形成的情况，是患者病情变化的根本原因之一，因此对于患者血管内微血栓形成的情况进行有效的评价，有可能对于患者疾病进展的本质进行有效的评价。Fourrier等^[13]研究指出DIC是脓毒症患者死亡风险的独立预测因素。因此，对于DIC的早期预警及干预在脓毒症患者的治疗中就显得尤为重要。

CRP是一种急性炎症反应蛋白，其水平增高常预示着机体内存在炎症反应机制的激活。体外研究表明，CRP具有诱导单核细胞、巨噬细胞表达组织因子，上调细胞间黏附分子-l（ICAM-1）、血管内皮细胞黏附分子-1（VCAM-1）和E选择蛋白（E-selectin），激活凝血系统和补体系统等作用，导致机体凝血纤溶机制失衡，促进血栓形成^[8]。2007年Kim等^[9]研究指出Fibrinogen/CRP比值在DIC的诊断中有着一定的临床意义，2013年Windsperger等^[14]的研究发现Fibrinogen/CRP比值可以作为产科患者DIC早期预警指标。为了明确CRP、Fibrinogen/CRP比值在脓毒症患者早期DIC诊断中的意义，笔者对本院61例脓毒症患者进行回顾性分析。

在本研究中分别根据ISTH及JAAM评分的DIC标准，将患者分为DIC组和非DIC组，分别对比患者血小板、PT、APTT、纤维蛋白原、CRP及Fibrinogen/CRP比值，结果显示，DIC组患者Fibrinogen/CRP比值明显低于非DIC组患者（P<0.05）。因此，笔者认为Fibrinogen/CRP比值对于DIC早期预警有着一定临床意义。

根据ISTH评分的DIC结果建立ROC曲线结果显示，Fibrinogen/CRP比值曲线下面积0.691，优于CRP曲线下面积0.561和FIB曲线下面积0.608。当Fibrinogen/CRP比值<43时诊断DIC的敏感性为62%、特异性为61%。根据JAAM评分的DIC结果建立ROC曲线结果显示，Fibrinogen/CRP比值曲线下面积0.814，优于CRP曲线下面积0.788和FIB曲线下面积0.429。统计学结果显示Fibrinogen/CRP比值对于DIC的诊断具有较为理想的准确性。

目前临床常常使用的DIC诊断评分包括JAAM评分及ISTH评分，有研究认为JAAM评分更具有临床倾向性，对于快速出现的凝血功能异常具有更好的敏感性，并且可以诊断绝大多数ISTH标准所诊断的DIC^[15]。因此，笔者认为JAAM评分对于急诊患者具有更加理想的应用性。

根据JAAM评分的ROC曲线，当Fibrinogen/CRP比值<45时诊断DIC的敏感性为75%、特异性为79%。CRP>70 mg/L时诊断DIC的敏感性为82%、特异性为64%。Fibrinogen/CRP比值以45为分界点与JAAM评分诊断DIC计算OR值为11.14（3.37～36.82），CRP以70 mg/L为分界点与JAAM评分诊断DIC计算OR值为8.05（2.43～26.71）。根据上述结果，笔者认为Fibrinogen/CRP比值可以作为脓毒症患者DIC诊断的早期判读指标。

对于脓毒症患者而言，DIC患者Fibrinogen/CRP比值明显降低，而CRP水平明显升高，根据ROC曲线分析笔者认为Fibrinogen/CRP比值、CRP可在一定程度上可以作为DIC的早期判读治疗，其判读意义均优于纤维蛋白原水平。Fibrinogen/CRP比值较CRP而言，具有更加理想的临床诊断意义。当Fibrinogen/CRP比值<45时应当高度怀疑早期DIC出现的可能性，应该给予患者抗凝等針对DIC的早期治疗。

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（收稿日期：2014-01-03）

（本文編辑：何小军）

P903-907