植入性胎盘保守治疗病例分析

柴芸 赵伟 栗宝华 贺晶

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.026

作者单位：310006 杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院 产科（柴 芸、赵伟、栗宝华、贺晶）

通信作者：贺晶， Email： hej@zju.edu.cn

植入性胎盘是临床处理极为棘手的产科情况。对于严重胎盘植入导致不可控制的产后出血患者施行子宫切除无需置疑，但对部分胎盘植入患者如何选择有效的保守治疗方案是产科医生特别关注的问题^[1-3]。目前尚缺乏各种保守治疗方法的选择及对其有效性和安全性的相关大宗报道。为此，本研究回顾性分析近8年本院收治的植入性胎盘进行保守治疗的病例，分析比较不同治疗方法的有效性、安全性以及对预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2004年1月至2011年12月间在本院住院治疗的产后植入性胎盘残留的病例共59例。胎盘植入诊断主要通过B超^[4-5]或MRI^[6]影像学诊断；宫腔钳刮术后取出胎盘组织均送病理检查，病理诊断支持胎盘植入诊断。59例病例根据所采用的治疗方法不同分为3组：第1组：.单药氨甲喋呤分疗程治疗组（17例）；第2组：氨甲喋呤治疗+刮宫术组（27例）；第3组：氨甲喋呤治疗+双子宫动脉栓塞术+刮宫术组（15例）。

1.2 临床资料

记录每位产妇的一般临床资料：年龄、孕次、产次、是否疤痕子宫、本次分娩方式，和植入性胎盘相关临床参数和残留胎盘组织体积、胎盘植入部位、植入深度，治疗前后血浆绒毛膜促性腺激素（HCG），出血情况（采用容积法+称重法统计出血量）、是否感染，治疗方式，住院天数。

1.3 随访

所有病例随访两年。预后指标：月经恢复情况，是否再孕；失败指标：子宫切除或产妇死亡^[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。经方差齐性检验，采用成组t检验及χ²检验，多因素相关分析采用Logistic回归模型。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床参数比较

3组病例一般临床资料比较：年龄、孕次、产次经t检验，两两比较差异均无统计学意义（P>0.05）。疤痕子宫比例、本次分娩方式为剖宫产比例经χ²检验两两比较，差异均无统计学意义（P〉0.05），见表1。

残留胎盘植入子宫的部位及深度经χ²检验两两比较差异均无统计学意义（P>0.05）。用药前HCG值第一组低于其他两组，差异具有统计学意义（t1-2=2.54，P1-2=0.02； t1-3=2.53，P1-3=0.02）；其余两组间差异无统计学意义（t2-3=0.01， P2-3=0.99）。经氨甲喋呤治疗后HCG值第三组明显高于前两组，差异具有统计学意义（t1-3=2.32，P1-3=0.03；t2-3=2.46，P2-3=0.03）；前两组差异无统计学意义（t1-2=0.18， P1-2=0.86）。胎盘残留体积第一组小于其他两组，差异具有统计学意义（t1-2=1.31，P1-2=0.01； t1-3=0.34，P1-3=0.001）；后两组差异无统计学意义（t2-3=1.13， P2-3=0.26）。出血情况比较第三组高于前两组（χ²=5.78，P=0.056），尤其比第二组高，差异具有统计学意义（χ²=3.96，P=0.047）。第三组感染率最高，而第一組最低，但差异无统计学意义（χ²=3.79，P=0.151）。住院治疗时间第一组比其他两组更短，差异具有统计学意义（t1-2=2.21， P1-2=0.03； t1-3=2.27，P1-3=0.03）；后两组间差异无统计学意义（t2-3=0.32， P2-3=0.75）。三组预后因素比较子宫切除率（χ²=1.72，P=0.42）和月经恢复情况（χ²=1.55，P=0.46）以及再孕率（χ²=0.17，P=0.92），差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。三组均无产妇死亡。

2.2 预后影响因素分析

各预后指标经Logistic回归模型分析得出：保守治疗失败行子宫切除的独立影响因素依次为感染（Wals=5.975， P=0.015）、孕次（Wals=5.016， P=0.025）、出血（Wals=4.621， P=0.032）；月经恢复的独立影响因素为感染（Wals=7.592， P=0.006）；再孕的独立影响因素是感染（Wals=9.649， P=0.002）和残留胎盘体积大小（Wals=4.664， P=0.031）。

3 讨 论

子宫切除术仍然是目前治疗异常胎盘植入的经典方法^[1]。但是产科子宫切除术存在手术风险高，周围脏器损伤以及永久性丧失生育功能等不利因素。保留子宫的保守治疗可以规避手术风险，降低治疗费用并保留生育功能。因此，胎盘植入的保守治疗是更被患者接受的治疗方法，也是越来越多的产科医师努力探究的治疗方向。

目前植入性胎盘保守治疗最常用的方法为氨甲喋呤药物治疗、双侧子宫动脉栓塞术以及保守性手术治疗^[7-9]。2007年Timmermans等收集50篇文献包含60例病例进行分析报道总成功率80%，再孕率15%。氨甲喋呤药物治疗成功率86.4%，双侧子宫动脉栓塞术成功率75%，保守性手术治疗成功率73.1%^[8]。本研究共59例病例，51例成功，8例失败行子宫切除术，总成功率为86.4%，再孕率37.3%。第1组成功率82.35%，再孕率35.29%；第2组成功率92.59%，再孕率40.74%；第3组成功率为80%，再孕率33.33%。本研究总成功率及再孕率相对较高，可能与纳入研究的样本中凶险型病例较少有关。比较三组成功率及再孕率，可能由于样本量较小的原因差异没有统计学意义，但第2组即氨甲喋呤治疗+刮宫术组相对预后最好。笔者猜测单药氨甲喋呤多疗程治疗残留胎盘吸收时间较长，局部宫腔粘连等影响子宫内膜修复因素导致再孕率降低；而第3组病例可能由于双侧子宫动脉栓塞术后使子宫血供受到一定程度的影响导致部分病例子宫内膜功能恢复不良而使再孕率降低。

复习文献发现对于植入性胎盘保守性治疗尚缺乏各种方法疗效评价及选择原则的指导性文献报道^[10-12]。本研究对三种不同保守治疗方法进行比较发现：当治疗前HCG较低且残留植入胎盘体积较小时单药氨甲喋呤治疗即可获成功，但当氨甲喋呤治疗后HCG仍偏高且残留胎盘体积较大时会选择行双子宫动脉栓塞后清宫术；当残留胎盘体积较大但HCG下降满意时常选择氨甲喋呤治疗后直接清宫。三组病例比较大出血和感染情况第二组最低第三组最高；而月经恢复正常率及再孕率第二组最高第三组最低。笔者猜测这可能与在治疗方案选择中，相对病情危重者出血多者才倾向于行双子宫动脉栓塞术有关，双子宫动脉栓塞术后可能会影响子宫血供及内膜营养而在一定程度上妨碍了月经恢复及再孕机会。但是，因为本研究样本量有限，目前尚不能得出三组治疗预后有差异的结论。

本研究对预后指标做多因素分析得出：治疗失败行子宫切除的独立危险因素为感染、出血和多次妊娠。感染和出血是胎盘植入最常见也是最危险的并发症，直接威胁母体生命安全，这两个因素是子宫切除的独立危险因素，与文献报道相符^[13-14]。本研究发现孕次数也为独立影响因素，可能多次妊娠往往造成较严重的胎盘植入而影响疗效。感染是月经恢复的独立影响因素，同时再孕的独立影响因素是感染及植入胎盘残留体积。当感染时，子宫内膜遭到破坏发生少经、闭经情况增多，而同样感染引起的内膜功能损伤使再孕机会下降；植入胎盘残留体積大可能带来更大范围的刮宫，从而引起内膜较大范围的破坏造成再孕机会下降。

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（收稿日期：2013-12-14）

（本文编辑：沈惠云）

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