早期护理干预对脊髓损伤患者康复效果的探讨*

于惠玲

(泰安荣军医院，山东泰安 271000)

脊髓损伤(SCI)是由于各种致病因素引起脊髓结构和功能损害，造成损伤水平以下感觉和运动障碍，大部分患者丧失劳动能力，经济收入减少生活质量受到严重影响，同时给社会和家庭带来沉重负担。脊髓损伤后实施早期康复护理措施干预是预防多种并发症，促进其运动功能恢复和提高日常生活自理能力的关键。脊髓损伤早期康复“早”的含义是指康复护理措施应从受伤现场开始，从伤后第一天开始。我科2011年3月至2012年12月共收治35例脊髓损伤患者，其中急性脊髓炎患者3例，余32例均为车祸和外伤至脊髓损伤患者。35例患者入院后即进行了康复护理措施干预，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例，其中男30例，女5例。年龄7～55岁，。受伤原因:创伤性脊髓损伤32例，生物源性脊髓损伤(脊髓炎)3例，颈段损伤8例，胸腰段损伤27例。损伤程度:完全性脊髓损伤12例，不完全性脊髓损伤23例。来院就诊时间为伤后3h～14d不等，入院时CT或磁共振检查示:12例为脊髓完全横断，双下肢肌力为0级，损伤平面以下感觉运动完全丧失，23例为脊髓不完全性损伤，双下肢肌力≤3级，，感觉运动功能不同程度丧失。其中32例患者曾进行了脊髓减压手术治疗，3例脊髓炎患者进行了必要的药物治疗，住院时间21～65天，平均35.6天。

1.2 方法 35例患者入院后均即开始实施康复护理措施干预，根据患者的病情和个体情况来制定康复护理措施，原则是循序渐进，活动范围由小到大，次数由少渐多，时间由短到长，强度由弱到强，患者锻炼前向其耐心解释锻炼的意义和方法，使其主动参与[1]。在康复护理过程中教会患者如何利用残存的功能，借助工具学会技巧动作及方法，使他们达到部分或全身自理，进而回归社会。

1.3 评定工具 采用美国脊髓损伤中心制定的功能独立性评定量表(FIM)进行功能恢复评分。FIM的评定内容有躯体运动功能和认知功能两大类，其中运动功能包括照料、括约肌控制、转移、行走、4个方面。认知功能包括交流和社会认知2个方面，每个方面又分为2～6项，总共18项。结果按总分计算，得分越高说明功能恢复越多，患者独立性越好，康复效果越好。

2 结果

2.1 康复起始时间与康复效果见表1。

表1 康复起始时间与康复效果

2.2 35例患者在早期护理干预后半年至一年的随访结果为:12例完全性脊髓损伤患者能熟练使用轮椅上下床活动，能自行饮水、进食、洗漱，生活基本自理，未发生压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、静脉血栓、关节僵直、挛缩、足下垂、大小便规律排泄。其中8例患者可戴支具在助行器帮助下短距离行走。9例不完全性脊髓损伤患者能在室内弃拐行走，日常生活自理，大小便自控。其余14例生活自理，大小便自控，熟练使用轮椅及双拐协助日常家务活动。除8例患者生活心理状态、社会适应能力欠佳外，其余27例均康复良好，且康复效果与患者伤后康复干预起始时间呈正相关。

3 早期康复护理干预措施

3.1 体位护理 脊髓损伤后的体位护理不可忽视。颈髓损伤患者转运或翻身时需用颈托固定头部，保持头、颈、躯干、成一轴线，避免加重脊髓损伤。卧床时要保持肢体功能位避免关节挛缩、变形或肢体废用。仰卧位时肩关节外展，肘关节伸直，手前臂旋后位，髋关节轻度外展伸直位，膝关节伸直位，膝下不得垫枕以免影响静脉回流，踝关节背伸位及足趾伸展位，足底放一硬木板防止足下垂。侧卧位时双肩均向前，呈屈曲位，肘关节屈曲，前臂旋后，上侧前臂放在胸前的枕头上，腕关节自然伸展，手指自然屈曲，位于下侧的髋膝关节伸展，上侧髋膝关节屈曲放在枕头上与下侧腿隔开，踝关节自然背屈，上侧踝关节下垫一棉圈，躯干后放一枕头给予支持。[2]

3.2 关节功能的主被动训练病人生命体征稳定后即应进行各关节功能的主被动训练。护理者可先从按、摩、揉、捏瘫痪肢体的皮肤、肌肉开始，进而活动各关节。先大关节后小关节，上肢训练顺序为肩关节—肘—手腕—手，帮助患者做肩关节前屈外旋上肢外展扩胸运动，手指的屈伸、握拳训练。下肢顺序为髋关节—膝—踝—足趾，有计划的做关节的屈曲、伸展及抬举活动，注意幅度由小到大、循序渐进，避免活动范围过大和快速用力牵拉引起关节脱位，韧带损伤等。

3.3 呼吸功能训练颈髓损伤后可因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制，亦可因卧床活动受限而发生肺不张、肺部感染等。可指导患者用吹气球法，缩唇呼吸法进行吸气、呼气训练以锻炼肺功能。注意保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物，必要时给予雾化吸入，痰多难以咳出者可给予气管内吸痰严格无菌操作。

3.4 膀胱功能训练 脊髓损伤后造成排尿障碍，在急救阶段因需要输液难以控制入量应使用留置尿管。在停止静脉补液之后即应开始行间歇导尿，自主排尿或反射性排尿以行膀胱功能训练。间歇导尿可使患者相对处于不带导管状态以使膀胱周期性扩张刺激膀胱功能恢复。间歇导尿前向患者说明目的方法取得配合，患者自觉限制饮水量每日2000ml，导尿时严格执行无菌操作，石蜡油充分润滑尿管，在残余尿量(诱导排尿后膀胱内仍未排出的尿液)＞100 ml且尿路没有发生感染时行间歇导尿，可教会家属或病人行自我导尿术并建立专用记录单，记录导尿时间，诱导自解量，导出量。当残余尿量＜100ml时可停止导尿。

3.5 排便的护理脊髓损伤患者都伴有不同程度的便秘，应指导患者多食蔬菜、水果等高纤维素食物，配合每日以脐部为中心环形按摩腹部每次15—30min，每日3—4次以促进肠蠕动帮助消化预防便秘，也可用手指大小的咸菜条插入肛门刺激肛门括约肌引起反射性肠蠕动加快反射性排便的形成，指导患者养成定时排便的习惯。

3.6 功能训练向患者讲解功能训练的意义、方法、、时间、范围和注意事项。伤后第一天既可行床上翻身训练、上肢主动训练，可用握力器、拉力器等辅助锻炼。下肢以被动训练为主如起坐训练，可行靠坐—扶坐—床边坐—垂足坐，进而练习上下轮椅。站立训练可在平行杠内进行，站立的同时依靠上肢支撑力进行下肢的被动活动，站立稳定后在护士或家属协助下进行行走训练，进而教会患者如何利用残存的功能学会技巧动作及方法，借助支具、助行器等最大可能恢复行走功能，达到部分或全身自理以利于回归社会。

4 讨论

4.1 长期以来，脊髓损伤康复被认为应是在脊髓损伤后期或恢复期进行的，认为康复治疗是临床治疗的延续。因此国内多数脊髓损伤患者在综合医院骨科或神经外科接受了急救处理和外科治疗后便认为临床治疗结束而被通知出院或转入疗养式的医院休养，消极等待可能的恢复。由于没有开展早期康复干预患者压疮、垂足、泌尿系感染等并发症发生率高，卧床时间延长，由于长时间卧床患者体质和心理发生不利于康复的变化。

4.2 脊髓损伤早期康复护理干预能够改善和增加局部血液循环防止四肢各大小关节僵硬，肌肉萎缩，能使患者在患病的急性期得到正规康复训练，可以达到康复期短，康复效果好的目标。由表1显示:伤后两周内开始康复干预者平均住院时间最短，功能恢复(FIM)的增加最高;伤后85天开始康复干预者住院时间长而功能恢复(FIM)的增加只有22分。本研究显示，脊髓损伤患者功能恢复和住院时间与患者受伤至康复护理干预实施的时间相关，伤后康复干预实施越早所需住院时间越短，经费开支越少而获功能恢复(FIM)越多，并发症越少。有研究表明，脊髓损伤后中枢神经系统仍有较强的代偿和功能重组能力，药物治疗对中枢神经功能的恢复有一定的作用，同时在早期积极创造神经修复或代偿条件，能使遭到破坏的反射弧在外界条件刺激下重新建立起来[3]。功能再训练可使感觉传入性冲动促进大脑皮层功能的可塑性发展及神经侧支循环或神经轴突突触联系的建立，促使神经功能的恢复[4－5]本研究证实早期科学有效的康复训练对脊髓损伤后神经功能的恢复有促进作用，为了提高康复效果缩短住院康复时间，强调“强化康复”，即在身体可承受的情况下增加康复训练时间、增加康复内容。脊髓损伤后要有较长的康复过程，护理人员应多鼓励支持患者，使之持之以恒，不断战胜自我，使生理、心理水平都得到最大程度的康复。

[1] 程玲.老年股骨颈骨折患者的康复护理[J].护理学杂志，2008，23(8):19 －20.

[2] 林成凤，刘淑琼.脊髓损伤的康复护理[J].实用医技杂志，2003，10(1):54 －55.

[3] 姜翠丽.脑卒中病人早期肢体康复护理86例体会[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13(16):85－86.

[4] 谭婉雯，杨冰霞.躯干控制训练对脑卒中偏瘫患者步行能力及 ADL的影响[J]护理学杂志，2008，23(9):72－73

[5] 朱乐英.早期护理干预对脑卒中患者肢体运动功能恢复的影响[J]中国医药指南，2012，10(33):632 －633.