部分脾动脉栓塞治疗肝硬化脾功能亢进90例临床分析

何维新，周 艳，范 平，李 针

脾功能亢进是肝硬化门脉高压症常见的并发症，内科药物治疗效果差，传统外科手术切脾治疗效果确切，但出血、感染、门静脉血栓等并发症较多，尤其血小板明显减少的患者需输注血小板至80×109/L以上方能手术，风险较大。且肝硬化失代偿期患者均有不同程度的凝血功能障碍、低蛋白血症及腹水，手术耐受力较差，故临床应用受到一定限制。近年来，随着介人技术和栓塞材料的不断发展，脾动脉栓塞以其微创、康复快、可行脾动脉分支定量栓塞等优点而得到广泛应用。部分脾动脉栓塞术(partial splenic artery embolization，PSE)既可抑制亢进的脾功能，缩小脾体积，又能保留部分脾功能，现已公认为门静脉高压所致脾功能亢进的首选治疗方法［1-2］。为进一步探讨PSE的疗效，本研究对我科2009年1月－2013年12月住院的90例肝硬化脾功能亢进患者行PSE后的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 确诊为乙肝肝硬化或酒精性肝硬化并发脾功能亢进的患者90例，其中男58例，女32例，年龄30～72(53±3.6)岁。主要临床表现为乏力、纳差、腹胀、齿龈出血等。肝功能Child-Pugh分级:A级10例，B级66例，C级14例。脾肿大轻度2例，中度48例，重度40例。29例胃镜检查发现中-重度食道静脉曲张，既往有上消化道出血者20例，腹水者43例。全组病例均有不同程度白细胞及血小板计数减少。

1.2 方法 术前完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、上腹部B超及CT等检查。给予抗生素预防感染及保肝治疗。采用Seldinger技术经右股动脉穿刺插管，将5F的泰尔茂RH或Cobra导管插至脾动脉进行DSA造影，显示脾动脉走向及分支情况，使用微导管超选至脾门处，栓塞前经导管注入24万单位庆大霉素、地塞米松10 mg预防感染，减少脾栓反应。再用海藻酸钠微球(500～700 μm直径)与造影剂混合，透视下注入，分次缓慢注入脾动脉分支，观察脾动脉流速减慢，至造影剂反流即停止。再次脾动脉造影显示栓塞情况，栓塞面积控制在50% ～70%［3］。术后卧床24 h，常规应用抗生素5～7 d，地塞米松10 mg 2 d，对症处理，观察病情。

1.3 观察指标 在治疗前及治疗后第7天、1、3、6个月，检测白细胞、血小板计数。治疗前及治疗后第1、3、6 个月，1、2、3、4 年行腹部彩超观察脾脏大小及门静脉内径，彩色多普勒血流显像仪测定脾静脉和门静脉血流速度、血流量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件分析处理数据，所有计量资料用均数±标准差(±s)表示，计量数据比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后血细胞变化 白细胞、血小板计数在PSE术后7 d后明显升高(表1)。

2.2 脾体积及门静脉变化 见表2。脾在术后3个月内缩小，6个月内明显缩小。门静脉宽度在术后3个月内逐渐缩小，1年后仍继续缩小。与术前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 PSE对脾静脉血流的影响 见表3。PSE术后6个月门静脉血流逐渐减少，1年后明显减少，差异有统计学意义(P＜0.05)。其中部分患者随肝硬化进展，脾功能亢进再次加重，脾静脉血流一度减少后又增加。

2.4 PSE对门静脉血流的影响 见表4。PSE术后6个月门静脉血流逐渐减少，1年后明显减少，差异有统计学意义(P＜0.05)。其中部分患者随肝硬化进展，门静脉血流又增加。

2.5 对肝肾功能的影响 手术前后总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、谷氨酰转肽酶、尿素无明显改变。

2.6 术后并发症 PSE的常见并发症有:①栓塞后综合征，表现为发热、左上腹痛、食欲不振;②脾脓肿形成;③门静脉栓塞;④部分患者随肝硬化进展，脾亢又加重。有83例术后发生栓塞后综合征，出现左上腹疼痛、发热等症状，最高体温在38.4～39.8℃，腹痛时间(12.4 ±6.7)d，发热时间(9.3 ±5.8)d，予吲哚美辛栓及芬太尼贴止痛对症处理后均缓解。10例合并胸、腹水，5例合并左侧肺炎，给予加强保肝、利尿、预防感染及支持治疗后均完全消退。所有患者未出现肝功能恶化、上消化道出血、脾周围脓肿、脾破裂及门静脉血栓等严重并发症。随访4年，16例(18%)患者出现上消化道再出血，均有既往上消化道出血病史，其中3例死亡。8例脾功能亢进严重的患者4年内再次行部分脾栓塞治疗。

表1 PSE术前、术后白细胞、血小板计数变化(x ± s，n=90)

表2 PSE术前后脾脏大小及门静脉变化(cm，x ± s，n=90)

表3 PSE对脾静脉血流的影响(x ± s，n=90)

表4 PSE对门静脉血流的影响(x ± s，n=90)

3 讨论

中国肝硬化患者较多，而肝硬化失代偿期均有脾功能亢进。该类患者脾动脉和脾静脉的血流量可达正常人的3～4倍，脾静脉血流量约占门静脉血流量的80%以上［4］，门静脉血流量达正常人2倍。脾功能亢进可致血细胞破坏增加，外周血中白细胞、血小板减少，使肝硬化患者机体免疫功能降低，凝血功能障碍，引发各种感染，并易诱发出血［5-6］。PSE手术自从1973年报道以来已有30多年历史，在我国一直是应用于治疗脾功能亢进的一线治疗方法［7］。该法主要有以下优点:①抑制脾功能亢进，使白细胞、血小板恢复正常;②减少脾静脉血流量，从而减少门脉血流量，有效降低门静脉压力，使上消化道出血的发生率明显减低［8］;③保留部分脾组织，使其免疫功能得以保存预防感染;④随着脾外周栓塞部位的坏死、极化，有效限制了脾肿大，术后并发症也显著降低［9-12］。正确选择脾栓塞的范围是介入治疗脾功能亢进能否成功的关键。栓塞范围过大，并发症多;栓塞范围过小，治疗效果又不理想。专家认为，栓塞面积应控制在50% ～70%。为减少脾栓塞后并发症的发生，应尽量选择Child-Pugh A和B级患者。如为C级患者则予以积极保肝治疗，待达到B级时，再行手术。或多次超选择脾动脉分支栓塞，使其栓塞面积累积达到50% ～70%，以求安全有效。本研究中10例合并胸、腹水，均为Child-Pugh C级。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者未治疗后期再出血率约为60%，大部分发生在首次出血后的1～2年内［13］。本研究中经1～4年随访病例上消化道再出血发生率仅为18%，较未行脾栓塞者明显降低。因脾功能亢进严重，8例于4年内再次行部分脾栓塞治疗。

本研究经4年观察结果显示:术后门静脉与脾静脉血流稳定，保持在低水平，同时术后白细胞及血小板明显回升，脾脏明显缩小，消化道大出血发生率降低，肝功能不受影响，生活质量提高，生存期延长。PSE术治疗门脉高压脾功能亢进远期疗效显著，手术技术易掌握，创伤小，是治疗门脉高压脾功能亢进的重要技术方法，值得临床推广。

［1］ Spigos DG，Jonasson O，Mozes M，et al.Partialsplenic embolization in the treatment of hyperslenism ［J］.AJR Am J Roentgenol，1979，132(5):777-782.

［2］ 单 鸿，罗鹏飞，李彦亮，等.临床介入诊疗学［M］.广州:广东科技出版社，1997:213-218.

［3］ Zhu K，Meng X，Qian J，et al.Partial splenic embolization for hypersplenism in cirrhosis:a long-term outcome in 62 patients［J］.Dig Liver Dis，2009，41(6):411-416.

［4］ 张新元，张振福，宁更献，等.PSE和EVS联合治疗食管静脉破裂出血的临床研究［J］.中华临床医药杂志，2003，4(12):29-30.

［5］ 崔 俊，韩铭钧.脾部分性栓塞的质量控制及门脉血流动力学变化［J］.世界华人消化杂志，2000，8(7):839-840.

［6］ 段立伟，孙 寒，陈永胜，等.部分脾动脉栓塞术对肝硬化门脉高压症血流动力学的影响［J］.临床肝胆病杂志，2013，29(2):142-145.

［7］ Maddison FE.Embolic therapy of hypersplenism［J］.Invest Radiol，1973，8(4):280-281.

［8］ Tajiri T，Ondu M，Yoshida H，et al.Long-term hematological and biochemoical effects of partial splenic embolization in hepatic cirrhosis［J］.Hepatogastroentemol，2002，49(47):1445-1448.

［9］ Wang HY，Shih SC，Lin SC，et al.Partial splenic embolization:12-month hematological effects and complications［J］.Hepatogastroenterol，2008，55(86-87):1838-1842.

［10］马德强，李 东，张银华，等.脾动脉栓塞治疗肝硬化继发脾脏功能亢进的临床效果观察［J］.临床内科杂志，2013，30(10):686-687.

［11］秦 维，纪付华，厉彦卓，等.部分脾动脉栓塞术在脾功能亢进治疗中的应用及并发症的防治［J］.中国临床医学影像杂志，2014，25(3):206-209.

［12］徐永茂，徐冬云，张南征，等.肝动脉栓塞化疗联合冷循环微波凝固治疗大肝癌40 例［J］.东南国防医药，2011，13(5):446-447.

［13］程留芳，贾继东，徐小元，等.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008，杭州)［J］.内科理论与实践，2009，4(2):152-158.