参与式管理在提高护理文书质量中的应用

余红梅，徐 俊，李蓓蓓，关潘潘

随着国家颁布实施《医疗事故处理条例》，条例中明确了护理文书已成为举证倒置的客观资料［1］。重视护理记录的法律效应，培养和训练护理人员的法律意识已日益重要，如何加强护理文书书写的准确性已经成为临床护理工作中重要任务。2013年以来，我院采取全院护士参与管理的方法，充分发挥护士对护理文书管理的能动性，取得了明显成效，护理文书缺陷大大减少，书写质量明显提高，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 我院作为一所疗治结合医院，临床护士280 名，年龄21 ～43(29.28 ±8.42)岁;其中:副主任护师3人、中级主管护师12人、初级护师125人、初级护士140人。

1.2 方法 通过回顾性分析2012年度护理文书的缺陷，制定出2013年度护理文书质量持续改进措施，实施后抽查2013年1－12月护理文书600份进行评价。

定义5 简单信号概率计算法.假设电路f中的信号间不存在相关性，按拓扑排序根据逻辑门gk关于其输入信号的逻辑函数由式(3)计算信号gk的信号概率Pr(gk)，并向将信号gk作为输入的逻辑门传播Pr(gk)，最终计算出f的信号概率Pr(f).

1.2.1 梳理常见的护理缺陷 通过抽查2012年1－12月归档病历600份，对照分析护理书写的缺陷，发现常见的缺陷289处，占书写病历的48.1%，主要有:①错别字、涂改、字迹潦草无法辨认;②违背了记录真实性，体温单上记录“患者卧床”，护理记录单“患者活动自如”;③医护记录不相符，医生的记录中是“意识清楚”，护士记录“病人双侧瞳孔对光反射消失”;④护理记录内容连续性差，未能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果;⑤护理记录不能体现护理行为，体温单上记录病人发热，而护理记录未记录护理措施及效果，过多关注于病人病情和医嘱内容，没有突出护理专业特点。针对常见的护理文书的缺陷进行分析讨论和改进。

1.2.2.1 常态化培训 ①集中安排护理高职人员对“护理文书书写规范”进行理论授课;②半年度组织1次“护理书写专题教学查房”;③科内组织护士自学《护理文书书写规范》;④每月科室护理常规会上讲评护理文书书写规范的情况，组织学习检查中存在的常见错误以及原因分析和借鉴。

2.1 达标率比较 实施参与式管理后，护理文书达标率明显提高，见表1。

1.2.2 完善培训制度 系统化培训，强化护士对护理文书规范的意识以及准确应用的能力。

1.2.3.2 健全护理文书检查制度 ①成立科内护理文书质控小组，由护理小组长和2名护理骨干组成;②开展阶段性自查，护士长每月底对出院病历中进行检查;③组织全院科质控小组交叉互查［2］，互相学习，交流经验，取长补短;④护理部终末检查，定期组织护士长对全院护理文书进行抽查。

1.2.3.1 确定配对对象，明确帮带责任 ①科室之间两两配对互查，加强科室间交流和互学互帮，互相借鉴对方好的做法和长处;②新、老护士两两配对，进行帮带互查各自书写的病例。

1.2.3 健全护理文书质量管理制度 加强护理文书质量管控，人人参与管理，提高护士护理文书的书写能力。

1.2.2.2 随机培训 ①半月进行1次早交班提问，护士长抽查病例现场讨论;②每周进行1次护士长现场随机检查当班的护理文书，抽点接班护士考核纠错能力;③设立“护理录缺陷登记簿”、“护士阅签簿”，及时记录随机考核内容和督促护士自行学习;④科内业务学习课对随机检查结果进行交流，护士要有学习笔记。

红山的阳坡，二丫的新坟还氤氲着黄土的气息，坟头的纸幡在夜风中上下翻飞。我婆婆坟前，当年植下的两株柏苗，已有几人高了。月光垂照下来，柏树披上白纱，静穆地肃立着。我跟她们说，狼剩儿我找到了。婆婆说，你带来让我瞅瞅！我不敢直视婆婆的眼睛，低头小声说，我带不回……婆婆厉声责备我，看你这个娘是么样当的，这点能耐都冇得！

1.2.3.3 完善反馈制度 ①护理部终末检查后，对“护理文书书写规范”资料中未涉及的新问题，在护士长例会上集中反馈研讨、调整和完善“规范”的内容;②护理部实时跟进护理文书质控小组自查情况，进行评价与调整;③护士长每月检查“护理文书缺陷登记簿”和“护士签阅簿”，在护士常规会时讲评护理文书书写规范的情况。

1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件包进行统计学处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2017年河北省医疗卫生机构床位39.5万张，其中医院30.0万张,乡镇卫生院只有6.6万张。农村社会养老保险处于初级阶段，农村居民享受的养老待遇水平不高，不能满足居民日常衣食、出行、医疗等方面的需求。

2 结果

体育运动的本质是借助体育运动舒缓压力，达到强身健体的目的。但是对于小学阶段的学生而言，他们对于体育课程的讲授还没有深入透彻的认识，因此，在这个阶段，只有首先激发学生对于体育课程的兴趣，才能更好地开展体育教学。所以说，这就需要教师适当创设体育游戏情景，做到学娱结合，让全体学生参与其中，在不知不觉的玩乐中增强体质，既缓解学习压力、放松身心，又让学生在体育运动中体会到运动的乐趣，有效提高学生对体育锻炼的兴趣及热情，让学生更喜欢体育课，也乐意花更多的时间去锻炼。

表1 实施参与式管理前后护理文书书写达标率比较

2.2 满意度比较 实施参与式管理后，护士满意度明显提高，见表2。

依据本研究的建设要求与具体功能需求，旱情遥感监测系统的功能包括图像预处理、地表参数反演、干旱监测指数计算、模型参数率定、区域旱情综合分析、旱情专题图与报告制作及业务化生产等功能，系统开发技术路线如下：

表2 实施参与式管理前后护士满意度比较

3 讨论

3.1 提高了护士对护理文书的认知能力及法律意识 当前医疗环境发生了重大的变革，一份完整的护理文书是医院医疗、教学、科研、风险防范、维权等的最重要文档资料之一［2］。但有些护士错误地认为护理文书的作用只是记载病情和归档，字迹潦草、随意涂改不算大错误，抱着得过且过的态度，间接反映了护士对规范书写的认知不够全面，没有真正认清护理文书的重要性、严谨性和法律效应性。如何改变护士的观念、提高认识以及怎样规避法律风险已经成为护士迫切需要解决的问题。护理部通过改变传统的管理方法，推进以护士为主体共同参与管理，在护士心目中产生一种潜在的说服力［3］，耳濡目染的影响护士主动参与护理文书规范的培训意识，以认真学习“规范”内容开始，站在法律的角度审视护理记录、关注细节管理［4］，明确护理记录重抄、随意代签名的错误做法，达到自我实现准确书写护理文书的目标，满足了护士对护理文书规范的认知需求。

3.2 提高了护士工作的能动性及医护之间的认同感 当前的护士大多是90后独生子女，思想活跃、自我意识强，团队意识欠缺。有些护士认为护理文书工作与护理工作的质量关系不大，甚至有的把护理文书检查中指出的存在问题错误地认为是互相揭短量丑，会影响护士之间的团结。实施参与式管理后，护士改变了以往的理念，人人参与现场考核、交叉检查、反馈和整改，增强了团队意识和责任意识;护士不再是盲目的执行医嘱，学会辩证思考，发现与医生记录不一样时能主动找到医生沟通，减少了医护双方在收集病人资料过程中的信息误差［5］;尤其是实施了“现场抽点考核”以及“护理文书写缺陷登记簿”，激发了护士的潜力，增加主动学习的动力，形成了良好的竞争环境。参与式管理有效提高了专科护理能力及工作效率，融洽了同事间关系，形成“众人拾柴火焰高”的良好态势，加强柔性管理［6］，从而化解了相互间的矛盾、缓解压力，营造了良好的工作氛围。

3.3 提高了护理文书书写的准确率 护理文书不规范影响的因素很多，涉及各个层次的护士，如何全面开展同步抓好护理文书质量管理已成为护理管理的重要责任。护理文书记载了患者治疗护理的全过程，反映了病情的演变，通过以护士为主体共同参与式管理，增强了护士参与质量管理的意识，促使护士牢固掌握规范和标准［7］，规范自查、督查，让质量管理工作变成护理人员的自觉行为，稳步提升护理文件的书写质量。表1结果显示，参与式管理有效提升了护理文书书写质量。采取参与式管理，从每个个体抓起，全院统一思想、统一部署、统一行动和统一目标，对临床护士一个不漏的进行护理文书规范的教育，能增强护士的文书质量和医疗风险意识;重视每班次自查、自纠错工作，逐步培养护士养成规范书写的良好习惯，能不断提高护理文书的质量水平。

［1］ 卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编［M］.北京:中国法制出版社，2003:3.

［2］ 吴亚萍，尚琴芬，冯月清.住院病历医护记录不一致潜在的法律问题分析与对策［J］.护理研究，2008，22(6):1484-1485.

［3］ 孙艳萍，李锦梅，朱玮等.军队中小医院护理管理难点及对策［J］.东南国防医药，2011，13(5):452-456.

［4］ 王立茹，李冬霞，陈 文，等.953份内科病案终末质量控制结果评析［J］.中国病案，2009，10(6):12.

［5］ 谢小燕，马军华，刘茂英等.改进质控方式提高护理文书质量［J］.中国卫生质量管理，2013，20(1):61-62.

［6］ 孙艳萍，陶海华，李 宁.柔性管理在医院护理管理中的应用［J］.东南国防医药，2012，14(3):261，270.

［7］ 何湘英，张 燕.三级质量控制对提高护理文书质量的成效分析［J］.护士进修杂志，2010，25(4):313-314