PDCA循环在ICU失禁性皮炎管理中的应用

汤利萍(南昌大学第一附属医院ICU，南昌 330006)

PDCA循环在ICU失禁性皮炎管理中的应用

汤利萍(南昌大学第一附属医院ICU，南昌 330006)

目的 通过持续质量改进，规范ICU皮肤问题管理，减少可预防失禁性皮炎的发生，加强ICU护士应对失禁性皮炎的能力。方法 运用PDCA循环管理法，对2012年11月至2013年10月发生的65例失禁性皮炎患者(对照组)及2013年11月至2014年10月发生的失禁性皮炎患者(观察组)的临床资料进行回顾性分析，对其进行原因分析和措施改进，并指导今后失禁性皮炎的管理。比较2组失禁性皮炎发生率、治愈时间及发生皮炎的严重程度等。结果 对照组失禁性皮炎发生率占同期总住院人数的21.5%(65/302)，观察组失禁性皮炎发生率占同期总住院人数的3.0%(10/329)(P<0.01)。观察组治疗时间明显短于对照组、失禁性皮炎发生严重程度明显低于对照组(P<0.01)。结论 PDCA循环有助于减少失禁性皮炎的发生、缩短治疗时间，降低皮炎发生的严重程度，减轻护士工作量，实现护理质量优效管理。

PDCA循环； ICU； 失禁性皮炎； 质量改进

失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)是指皮肤长期或反复暴露于尿液和粪便中所造成的炎症，伴(不伴)水疱或皮肤破损[1]。住院失禁患者发生失禁性皮炎的概率约42%，在ICU这一概率高达83%[2]。PDCA循环法(计划、实施、检查、处理)是提高护理质量标准的最基本的管理方法[3]。2013年11月至2014年10月，南昌大学第一附属医院采用PDCA循环法对失禁性皮炎患者进行皮肤管理，取得了良好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2012年11月至2013年10月，在本院ICU住院的患者302例，发生失禁性皮炎65例(对照组)，男29例，女36例，年龄25～65(45.2±17.8)岁。其中轻度失禁性皮炎33例，中度失禁性皮炎25例，重度失禁性皮炎5例，真菌性失禁性皮炎2例(中度1例、重度1例)；大便失禁55例，双便失禁10例；大便性状为水样便45例，软便20例；大便次数：>8次40例，9～12次15例，持续性失禁10例。2013年11月至2014年10月在本科住院患者329例，发生失禁性皮炎10例(观察组)，男4例，女6例，年龄28～69(39.6±19.8)岁。其中轻度8例，中度1例，灰指甲致真菌性自身感染1例(中度)。

1.2 研究方法

1.2.1 原因分析(计划)

对照组患者采用常规护理方法即浴盆檫洗。组织本科室护士对对照组65例患者的临床资料进行回顾性分析，开展讨论会，利用鱼骨图[4]对失禁性皮炎的发生原因进行分析(图1)。

图1 65例失禁性皮炎患者原因分析

1.2.2 实施计划

针对失禁性皮炎患者原因分析对观察组患者采取相应的护理措施：1)护士方面：护士长积极查阅失禁性皮炎相关知识，对科内护士进行知识培训，正确鉴别失禁性皮炎及压疮，掌握失禁性皮炎分级[5-7]。培训后对护士进行理论知识和皮炎案例图片知识考核，考核成绩纳入月末绩效评定；培训护工合理擦洗和翻身，避免反复摩擦和拖拽患者，对不合格护工再次进行知识培训；注意擦澡顺序，避免擦洗完脚后擦洗会阴部和臀部，以免真菌感染；护士长不定期以患者为实例抽查、考核护士。2)患者方面：正确评估高危人群，对有大便失禁倾向(>3次·d-1)的患者应提高警惕，做好预防工作；对失禁性皮炎患者按皮炎等级悬挂警示牌，提高护理意识。3)器具方面：正确区分各种大便收集装置和皮肤产品的优缺点[6,8-9]，根据患者病情合理使用。软便患者不可使用肛袋和肛管收集大便；躁动患者注意制动，避免大便收集装置滑脱；腹水等腹压高患者尽量避免肛管刺激(可使用咽喉通气管改良大便收集装置收集大便)；淘汰不合理的传统产品护理失禁性皮炎，如桐叶油(堵塞毛孔)等。尽量使用新型免擦洗皮肤清洗产品[7]，做到ICU无浴盆化或尽量使用一次性擦洗产品，避免院内交叉感染；积极引进新型护肤产品[7]。经本院国际造口伤口治疗师(ET)指导，用造口粉+液体敷料共3层保护肛周皮肤。对于真菌性感染性皮炎治疗重在寻找病因。4)管理方面：垂直化管理。护理部主任总监控→科室护士长分片监控→护士长科室内宏观监控→皮肤小组成员微观管理→ET专业人员监督。院内和科室内加强监管，健全相关制度。积极探索失禁性皮炎护理流程[7]，指导护理工作；医院开通微信皮肤小组群，专业ET担任小组群主，对各科室皮肤问题和皮肤疑难问题进行指导和护理会诊；积极推荐护理部采用Joan Junkin发表的集风险评估、严重度分级和防治建议于一体的评估表——“失禁性皮炎介入表”(IADIT)[7]。

1.2.3 处理

通过对失禁性皮炎患者的发生原因，得出如下结论：1)护士对于失禁性皮炎的预防胜于治疗[7]的观念不够深入；2)护理人员在目前国际上失禁性皮炎防治的三大原则(清洗、润肤和使用皮肤保护剂)[7]中，清洗做的较为到位，但对于润肤和皮肤保护剂使用上仍比较薄弱；3)对于真菌感染性失禁性皮炎缺乏了解。针对上述原因，采取相关处理措施：1)促进护士预防胜于治疗观念的深入，对大黄导泻、年老、潮湿等高危人群采取积极预防措施；2)强化培训润肤与皮肤保护产品使用方法；3)培训护士真菌感染后失禁性皮炎的相关护理方法，并将出现失禁性皮炎的病案以小讲课呈现。将上述措施转入下一循环，继续执行。

1.3 失禁性皮炎程度的评定的标准

轻度：皮肤完整轻微发红；中度：皮肤发红或出现红疹；重度：皮肤已有破损。

1.4 统计学方法

2 结果

对照组失禁性皮炎发生率占同期总住院人数的21.5%(65/302)，观察组失禁性皮炎发生率占同期总住院人数的3.0%(10/329)(P<0.01)。观察组治疗时间明显短于对照组、失禁性皮炎发生严重程度明显低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组治疗时间及失禁性皮炎严重程度的比较

组别n治疗时间(x±s)t/d严重程度/例轻度中度重度对照组656.80±4.0233266观察组103.10±2.33820t/χ24.1588-7.212P0.00060.000

3 讨论

3.1 PDCA循环能实现对失禁性皮炎患者的有效、科学、动态及全程管理

PDCA循环改变了只注重结果的粗放管理模式，使其向注重过程管理和关键环节控制的精细管理模式转变[10]。运用PDCA循环，对失禁皮炎发生进行多方面原因探究，对护士进行多方面培训，重在预防，改变了传统护理方法，提高了护士认知，将整改后措施落实到日常工作中。PDCA循环实施后，失禁性皮炎发生率由21.5%下降到3.0%，失禁性皮炎的严重程度明显减轻，并继续分析整改后失禁性皮炎发生原因，做到有分析、有反馈，动态、全程追踪发生原因，科学制定护理措施，实现皮肤有效管理。

3.2 PDCA循环能促进对ICU皮肤问题的持续质量改进

对失禁性皮炎进行PDCA循环管理，对护士采取一系列相关培训，能促进护士对失禁性皮炎与压疮、皮肤撕脱伤、过敏性皮炎等皮肤问题的鉴别，采取正确护理措施，从而促进整个科室皮肤问题的持续质量改进。

3.3 PDCA循环能减轻失禁性皮炎患者痛苦，提高护士工作满意度

PDCA循环实施后，护士预防意识提高，评估更加准确、措施落实更到位，能从预防到发生阶段做到全面、有效处理，大大降低失禁性皮炎的发生率、缩短治疗时间、减轻患者痛苦，也能提高患者及家属对护理工作的满意度。

3.4 PDCA循环能促进医院制度完善

失禁性皮炎可防可控，对于未采取措施或措施不当、不到位的失禁性皮炎患者，质量监控管理者通过微信群、日常监督工作做到有分析、有反馈和经验教训共享，积极探索失禁性皮炎护理流程图，并参考广东省卫生和计划生育委员会办公室和广东省中医药办公室2014年6月10号颁布的18号文件，即《关于印发广东省医院急诊护理等19个专科领域患者安全质量目标的通知》，其中明确规定失禁性皮炎一旦确诊应按不良事件程序上报，推动医院失禁性皮炎评估表格完善。

3.5 问题与改进

失禁性皮炎作为一个医学新名词，国内护士对其认知率偏低。国内医院缺乏对失禁性皮炎规范化的监督管理制度和规范化的护理流程。在此次质量改进过程中，本院在失禁性皮炎制度建设方面成效不够明显，失禁性皮炎的有效管理仍需要医院管理层面做出不懈努力，不断加强相关培训、引进新型护理产品、促进规章制度的建立与完善等。

[1] Junkin J,Selekof J L.Beyond “diaper rash”：Incontinence-associated dermatitis：does it have you seeing red?[J].Nursing,2008,38(Sl 11)：56hn1-10.

[2] Borchert K,Bliss D Z,Savik K,et al.The incontinence-associated dermatitis and its severity instrument:development and validation[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2010,37(5):527-535.

[3] 陈庚,施婷,王莺.PDCA循环法在提高护理质量中的应用[J].中外医学研究,2014,12(26):84-85.

[4] 张海燕,张淑丽,高希花,等.应用鱼骨图分析新生儿静脉输液不良事件的原因及防范措施[J].中外医学研究,2014,12(27):94-95.

[5] Gray M,Beeckman D,Bliss D Z,et al.Incontinence-associated dermatitis：a comprehensive review and update[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2012,39(1):61-74.

[6] Black J M,Gray M,Bliss D Z,et al.MASD part 2：incontinence-associated dermatitis and intertriginous dermatitis：a consensus[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2011,38(4):359-370.

[7] 刘欢,宁宁.失禁性皮炎护理研究新进展[J].华西医学,2013,28(7):1132-1134.

[8] 夏静鸿,刘双,李红.难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻及其防治[J].药物不良反应杂志,2010，13(3):183-187.

[9] 王芳,程清,胡秀蓉.3种不同管理方法在ICU大便失禁患者中的应用效果比较[J].齐鲁护理杂志,2012,18(22):100-101.

[10] 孙伶俐.大便失禁不同护理方法疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2013,22(28):3181-3183.

(责任编辑：周丽萍)

Application of PDCA Circulation in Incontinence Dermatitis Management in ICU

TANG Li-ping(ICU,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

Objective To normalize the management of skin problems in ICU,decrease the incidence of incontinence dermatitis and enhance the ability of nurses through continuous quality improvement.Methods Clinical data of patients treated for incontinence dermatitis between November 2012 and October 2013(control group,n=65) and between November 2013 and October 2014(observation group,n=10) were retrospectively analyzed using PDCA circulation management.The causes were analyzed and the countermeasures were improved to guide the management of incontinence dermatitis.The incidence of incontinence dermatitis,average healing time and dermatitis grade were compared between the two groups.Results The incidence of incontinence dermatitis in contemporaneous inpatients was 21.5%(65/302) in control group and 3.0%(10/329) in observation group.Compared with control group,the incidence of incontinence dermatitis was decreased,the healing time was shortened and the severity of incontinence dermatitis was decreased in observation group(P<0.01).Conclusion PDCA circulation can reduce the occurrence of incontinence dermatitis,shorten healing time,decrease the severity of incontinence dermatitis,relieve nurse workload,and achieve optimal nursing quality management.

PDCA circulation; ICU; incontinence dermatitis; quality improvement

2015-01-20

汤利萍(1970—)，女，本科，主管护师，主要从事临床护理的研究。

R47

A

1009-8194(2015)09-0077-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.032