射频消融联合囊内刮除治疗四肢骨巨细胞瘤的临床观察

毛明辉+田乃宜+李勇+叶兴德+谭顶岭+张冬梅+王景华

[摘要] 目的 采用射频消融技术，探索骨巨细胞瘤新的治疗方法并研究其疗效。 方法 将骨巨细胞瘤患者随机分为两组，分别采用射频消融+囊内刮除+骨水泥填塞术和传统的瘤体整块切除术治疗，比较两组术后的缓解时间、切口愈合等级、关节功能优良率等是否具有差异。 结果 射频消融组的缓解时间明显长于整块切除组[（66.25±25.59）个月vs （50.16±21.72）个月，P<0.01]。在切口愈合等级和关节功能优良率方面，两组间均无差异（P>0.05）。 结论成功建立了骨巨细胞瘤的射融消融治疗新技术，且其术后缓解时间明显长于传统的手术方法。

[关键词] 射频消融；骨巨细胞瘤；囊内刮除

[中图分类号] R738.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）34-0136-03

骨巨细胞瘤是常见的侵袭性原发骨肿瘤，又叫破骨细胞瘤，尽管表现为良性肿瘤，但该类肿瘤的侵蚀性较强，术后易复发，高发于青壮年，对患者的肢体功能和身心健康都会造成严重影响。目前，骨巨细胞瘤的治疗手段较多，但都难以达到理想的治疗效果。我院采用射频消融+囊内刮除+骨水泥填塞的方法对 36 例骨巨细胞瘤患者进行治疗并临床观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2002年6月～2013年12月我院骨科收治的 68 例四肢骨巨细胞瘤患者进行随机分组，分为射频消融组和整块切除组。射频消融组36例，整块切除组32例，两组在年龄、性别、部位以及病理分级方面无显著差异（P>0.05），见表1。其中，男39例，女29例，男：女=1.34：1，年龄22～57岁，平均（37.4±7.3）岁；上肢远端9例，近端10例，下肢远端26例，近端23例；病理分级，Ⅰ级17例，Ⅱ级21例，Ⅲ级30例。

1.2 治疗

所有患者经影像学检查怀疑骨巨细胞瘤，再行穿刺活检确诊后，随机抽样分为射频消融组和整块切除组。整块切除组采用瘤体整块切除+关节置换25例，瘤体整块切除+同种异体骨置入+钢板内固定7例，所有病人均未截肢；射频消融治疗组的手术仪器为美国RITA射频消融系统，仪器参数：频率480 kHz，功率200 W，电流2 A，电极针规格17 G多极电极，针尖长度3 cm，切开充分暴露病变部位后，射频电极穿刺进入肿瘤组织并呈伞状展开 “锁定”肿瘤，局部温度80～100～120℃递增，时间5～10～15 min，直径超过5 cm可多次重叠消融，术后选取骨质破坏严重的一侧和非负重骨区部位作为开窗区域，本着五瘤的标准联合刮匙和高速磨钻反复磨刮瘤体病变部位，最大限度地刮除瘤体组织，不伤及病灶周围的软组织、神经、血管和关节软骨。术毕采用生理盐水冲洗，拭干后选择适量的骨水泥团对病变区进行填充，两组术后均予二膦酸盐治疗[0.9%生理盐水100 mL+注射用唑来膦酸4 mg，iv，1次/月]。

1.3 疗效评价标准[1]

自术后开始随访每一例病例，到患者复发为止，统计缓解时间，比较两组之间是否有差异；观察两组的近期伤口愈合，甲级为愈合优良；乙级为愈合欠佳；丙级为切口化脓，需切开引流。根据MSTS系统对所有患者的关节功能进行评分，包括整体功能、疼痛、支持物接受程度、行走功能和步态六项指标，每项满分为5分，关节功能优24～30分，良18～23分，中12～17分，差<12分，并比较两组愈合和关节功能情况之间的差异。

1.4 统计学方法

建立Excel数据库，采用SPSS 18.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以频数（%）表示。各组间的比较采用t检验、u检验、χ2检验或Wilcoxon秩和检验；P<0.05为差异具有统计学意义，P<0.01表示差异具有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组缓解时间对比

射频消融组15～126个月，平均（66.25±25.59）个月，整块切除组10～88个月，平均（50.16±21.72）个月，经正态性检验，两组数据均不符合正态分布（P<0.05），故采用Wilcoxon秩和检验及u检验。

计算得T=887.5，当n1和n2均>10时，进行u检验，计算得u=-2.661，查u界值表，u0.01=2.576，|u|> u0.01，P<0.01，故两组缓解时间相比较，差异具有显著统计学意义。

2.2 两组术后愈合等级比较

见表3。

射频消融组 35 例甲级愈合，1 例出现骨水泥排异反应延期愈合，为乙级愈合，丙级 0例；整块切除组 31 例甲级愈合，1 例因同种异体骨排异反应延期愈合，为乙级愈合，丙级0 例。两组比较，χ2=0.007<3.84（P=0.05），P>0.05，差异无统计学意义。

2.3 两组术后关节功能优良率比较

见表4。

射频消融组优20例，良10例，中4例，差2例，优良率83.33%；整块切除组优20例，良7例，中5例，差0例，优良率84.38%。两组比较，χ2=2.04<5.99（P=0.05），P>0.05，差异无统计学意义。

3 讨论

虽然以往的文献将骨巨细胞瘤列入良性肿瘤[2]，但其具有较强侵袭性，是潜在性恶性肿瘤[3]，多发于负重关节，易造成骨折，严重影响患者的正常生活，临床治疗也较为复杂，治疗原则是：治疗或控制局部疾病，保存患肢功能。但是治疗方式一直未能达到统一，临床常见的治疗方法包括病灶刮除残腔充填、节段截除异己骨置入钢板内固定、动脉栓塞和放、化疗等，近年来双膦酸盐治疗骨巨细胞瘤的研究有所进展，干扰素治疗也逐步展开，传统常见的外科治疗是整块切除+关节置换或者整块切除+同种异体骨置入[4]，取得了较好的治疗效果，因手术创伤较大，最终仍然容易复发，被部分患者所不能接受。动脉栓塞常选择骶骨或脊柱骨巨细胞瘤，是因为其手术难度较大[5]，而对于化疗缺点明显多于优点：化疗不敏感，毒副作用大，免疫抑制，疗效差[6]，目前化疗主要应用于发生肺转移的骨巨细胞瘤患者，但疗效仍未取得一致的临床效果。因此临床常采用外科手术结合双膦酸盐的方法治疗骨巨细胞瘤。endprint

囊内刮除适用于病骨最大破坏横截面在50%以下或受累关节面的破坏在25%以下者[7]，但对病骨最大破坏横截面达到50%～80%或者受累关节面的破坏达到25%～50%时，由于发生病理性骨折的风险加大，部分骨巨细胞简单刮除复发率非常高[8]，对病灶累及软骨下骨的患者广泛刮除时经常会损害到邻近的关节面，造成功能障碍。对于病骨破坏较大，关节面破坏超过50%的患者广泛切除能明显降低复发率[9]，但多数患者对近关节的病灶进行关节置换较为抵触。为能降低复发率同时又不进行关节置换，本组病例囊内刮除前采用射融消融治疗，充分利用了破骨细胞的热敏性，激活热休克蛋白使肿瘤尽快凝固坏死，另外利用射频电极的热辐射使周围不能刮除的肿瘤细胞在热休克蛋白的作用下，呈多米诺骨牌效应程序性凋亡[10]，因此本组病例不仅近期内取得和整块切除相当的疗效，从远期随访情况看，复发时间延长，可能与射频消融热辐射有关。

骨巨细胞瘤的治疗还很复杂，双膦酸盐治疗通过抑制破骨细胞介导的骨吸收达到控制病变的作用，可以明显降低复发率[11]，本组病例常规使用双膦酸盐治疗也取得了较好的疗效，但由于病例数量少，需扩大病例数量进一步完善。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-09-26）endprint