早期胃管留置对合并吞咽障碍脑卒中患者预后的影响

张谊平+王大荣

[摘要] 目的 探讨早期胃管留置对合并吞咽障碍脑卒中患者并发症及预后的影响。方法 2012年4月～2013年10月收治脑卒中伴吞咽功能障碍患者98例，随机分为治疗组和对照组。治疗组予以早期胃管留置、神经科常规治疗和护理；对照组予以神经科常规治疗和护理。观察患者发病1周、2周时卒中相关性肺炎、电解质紊乱发生率及血浆白蛋白指标以及发病初及发病1个月日常行为能力评定。 结果 发病1周时治疗组患者卒中相关性肺炎、电解质紊乱发生率低于对照组（P<0.05），继续治疗1周后卒中相关性肺炎的好转率高于对照组（P<0.05）。发病1周对照组患者白蛋白指数低于对照组（P<0.05），发病2周时对照组患者白蛋白指数远低于对照组（P<0.01）。发病2周时两组白蛋白指数均有下降，对照组差异有统计学意义（P<0.05）。发病后1个月治疗组患者日常行为能力优于对照组（P<0.05）。 结论 早期留置胃管可大大减少卒中相关性肺炎、电解质紊乱、营养不良的发生率，有助于患者的远期功能康复。

[关键词] 吞咽障碍；胃管留置；脑卒中

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）34-0151-03

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地将食物送到胃内的过程[1]。吞咽障碍是急性脑卒中常见并发症之一，据国外文献报道，约37%～78%的脑卒中患者并发吞咽障碍；而国内报道约62.5%的脑卒中患者存在吞咽障碍[2]。脑卒中后吞咽障碍可诱发窒息、卒中相关性肺炎、脱水及营养不良，直接或间接影响脑卒中患者的预后和病死率[3]。本研究对脑卒中后合并有吞咽障碍的患者早期即予以胃管置入，观察其卒中相关性肺炎、营养不良、水电解质紊乱发生率及日常生活能力的恢复。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年4月～2013年10月共收治脑卒中伴吞咽功能障碍患者98例，随机分为治疗组和对照组。治疗组50例，男28例，女22例，年龄52～78岁，平均（65.4±7.2）岁，其中出血性脑卒中12例，缺血性脑卒中38例；对照组48例，男27例，女21例，年龄51～79岁，平均（62.8±6.9）岁，其中出血性脑卒中11例，缺血性脑卒中37例。两组脑卒中的诊断均符合2001年全国第5届脑血管病学术会议制订的脑卒中的诊断标准[4]。两组间的发病年龄、性别及吞咽功能、神经功能评分无显著性差异（P>0.05）。所有患者意识清楚，排除恶性肿瘤、严重的心肺功能及肝肾功能不全、痴呆、脑炎及其他脑病不能配合筛选者和其他合并原有咽喉部及食管病变者。

1.2 研究方法

1.2.1 吞咽障碍评估 所有患者入院即完成吞咽障碍评估，采用洼田俊夫饮水试验[5]筛查，大于5秒入选。入选患者随机分为治疗组和对照组。治疗组一旦入选即置入胃管，同时予以神经科常规治疗和护理；对照组予以神经科常规治疗和护理，部分患者呛咳加重或禁食72 h后置入胃管。

1.2.2 观察指标 患者发病1周、2周时卒中相关性肺炎、电解质紊乱发生率及血浆白蛋白指标。入选后予以日常生活能力评定，并在发病1个月时随访。卒中相关性肺炎诊断符合2010年中国专家共识的诊断标准[6]。临床诊断：卒中发生后胸部影像学检查发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：（1）发热≥38℃；（2）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；（3）肺实变体征和（或）湿啰音；（4）外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。日常行为能力评定采用改良Baithel指数。

1.3 统计学方法

应用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组并发症发生率及好转率比较

发病1周时治疗组患者卒中相关性肺炎、电解质紊乱发生率低于对照组（P<0.05），继续治疗1周后卒中相关性肺炎的好转率高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组血浆白蛋白指数比较

发病1周对照组患者白蛋白指数低于治疗组（P<0.05），发病两周时两组白蛋白指数均有下降，对照组患者白蛋白指数远低于治疗组（P<0.01），差异有统计学意义。见表2。

2.3 两组治疗前后日常行为能力评分比较

发病后1个月治疗组患者日常行为能力优于对照组（P<0.05），见表3。

3 讨论

大量研究表明，吞咽障碍是卒中相关性肺炎的独立危险因素[7]。尚有研究表明[8]，吞咽障碍导致的误吸是卒中相关性肺炎的主要致病机制之一。而卒中相关性肺炎与脑卒中预后关系密切[8，9]。吞咽障碍亦造成营养低下，因进食困难，机体所需液体和营养摄入减少，患者可出现水电解质紊乱、消瘦和体重下降[10，11]，甚至因营养不良导致死亡[12]。脑卒中后吞咽障碍的发生与舌咽神经、迷走神经、舌下神经损伤有关[13]，上述神经损伤可造成真性延髓麻痹。双侧大脑皮质上运动神经元或皮质延髓束受损可导致假性延髓麻痹引起吞咽障碍。延髓麻痹一旦发生即可出现吞咽障碍。目前，虽然对于吞咽障碍的患者已有系统的康复治疗手段[14]，但康复时间相对较长，且部分患者最终难以达到理想疗效。故急性期仍需予以替代治疗以补充营养、水和电解质。

本研究显示，发病1周时治疗组并发症的发生率远低于对照组（P<0.05）。并发症发生后，住院期间治疗组患者并发症好转率高于对照组（P<0.05）。出院后随访发现，发病1个月时治疗组患者日常行为能力高于对照组（P<0.05）。endprint

综上所述，早期留置胃管不仅可大大减少早期卒中相关性肺炎、电解质紊乱、营养不良等并发症的发生率，还有助于患者的神经系统功能远期康复。

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（收稿日期：2014-06-10）endprint