甲氨蝶呤和卡泊三醇软膏对银屑病患者脂联素和瘦素水平的影响Δ

阳 芳 ，粟 娟，高 辉，鲁巧云，郑利雄，房思宁(.暨南大学第二临床医学院，深圳市人民医院皮肤科，广东 深圳 5800;.中南大学湘雅医院皮肤科，湖南 长沙 0008;. 暨南大学第二临床医学院，深圳市人民医院风湿免疫科，广东 深圳 5800;.襄阳市中心医院皮肤科，湖北 襄阳 0)

银屑病是由基因和免疫因素作用的与系统性炎症相关的疾病，其由固有免疫和适应性免疫系统成分介导，是一种由Ⅰ型辅助T 细胞、辅助性T 细胞17 和辅助性T 细胞22 介导的炎症性疾病。尽管环境因素对银屑病的影响并未被研究透彻，但体质量指数(body mass index，BMI)被认为是一个重要的相关因素［1］。多个研究结果显示，肥胖既可以是银屑病的原因，也是银屑病的结果。肥胖银屑病患者脂肪因子调节异常，促炎脂肪因子如瘦素水平增加，抑制炎症的脂肪因子并具有提高胰岛素敏感的脂联素水平下降。脂肪因子的调节异常将造成慢性炎症，促进肥胖相关的代谢性疾病［2］。瘦素是由脂肪组织分泌的肽类激素，在代谢和免疫方面发挥重要作用，具有调节体质量、血细胞生成、血管生成和免疫反应等多种生理作用［3］。瘦素也参与T 细胞介导的炎症反应，能在细胞免疫反应中调节辅助性T 细胞的免疫反应。瘦素对炎症反应发挥三方面作用:激活单核细胞和巨噬细胞，加强促炎症因子如重组人肿瘤坏死因子α、白细胞介素6、白细胞介素9 的作用，介导细胞分化至辅助性T 细胞1 表型。此外，瘦素还能刺激角质细胞的增殖、黏附分子的表达和血管增生［4］。脂联素是一种脂肪特异性的分泌蛋白，肥胖、胰岛素抵抗、2 型糖尿病和脂联素血症患者的血清脂联素水平会降低［5］。这些被认为与代谢综合征有着密切的联系。考虑到银屑病患者的代谢性疾病，其瘦素和脂联素水平可能存在异常。本研究检测了银屑病患者中的血浆瘦素和脂联素水平，探讨二者在炎症和代谢方面的作用;同时，观察了甲氨蝶呤系统治疗和卡泊三醇外用治疗对银屑病患者脂联素和瘦素水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会批准，选取40 例患或未患银屑病关节炎的寻常型银屑病患者，临床诊断和病理诊断为寻常型银屑病，研究均取得受试者同意。寻常型银屑病的诊断参照银屑病协会国际共识的分类诊断标准，银屑病关节炎的诊断参照CASPAR(classification criteria for the study of psoriatic arthritis study)诊断标准。40 例患者均患有慢性斑块型银屑病，平均病程(38.65±35.49)个月，平均银屑病面积与严重性指数(psoriasis area and severity index，PASI)评分基线为(12.01 ±7.53)分;11 例患者存在银屑病关节炎。纳入40 例年龄和性别相匹配的健康志愿者为对照组。排除标准:入选前1 个月有用药史;年龄＜18 岁;糖尿病;严重脂质异常(胆固醇≥240 mg/dl，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥160 mg/dl，三酰甘油≥200 mg/dl);严重肥胖(BMI ＞30 kg/m2);有糖尿病及银屑病家族史;妊娠;恶性肿瘤;肝脏和肾脏疾病;心血管疾病;感染性疾病和其他炎症性皮肤疾病。

1.2 方法

对所有银屑病患者进行详细的病史采集和全面的临床体检，疾病严重性根据PASI 评分进行评价。PASI≤10 分的患者，给予卡泊三醇软膏和液态凡士林外用治疗;PASI ＞10 分或合并关节炎的患者，每周口服7.5 mg 甲氨蝶呤治疗，并且根据临床反应，4 周后逐级递增至每周10 mg，8 周后逐渐增加至每周15 mg。所有患者同时给予2.5 mg/d 叶酸和凡士林外用治疗。治疗12 周时进行随访，PASI 评分减少≥75%(PASI 75)为有效，未达到PASI 75 为无效。对所有患者给予健康宣教，建议采用健康的生活方式、戒烟戒酒。

1.3 检测指标

生化指标包括空腹血糖、空腹胰岛素、尿酸和空腹血脂(胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、LDL-C、极低密度脂蛋白胆固醇)水平;瘦素和脂联素基线水平和治疗12 周时水平。健康对照组同时检测以上指标。

1.4 样本采集

空腹12 h 晨起8:00 抽取5 ml 静脉血，分离血清，立即检测空腹血糖、血脂和尿酸水平。其余血清在-80 ℃冻存以进行脂肪因子和胰岛素检测。使用酶联免疫吸附实验试剂盒(深圳晶美工程有限公司)检测脂联素和瘦素水平。在治疗12 周后，再次空腹抽取5 ml 静脉血，复查以上指标。所有实验重复2 次，取平均值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析，以Kolmogorov-Smirnov 检验法分析数据分布，非正态分布数据以均数±标准差(¯x±s)和均数±四分差(¯x±IQR)表示，评价病例组和对照组的均数差异。未配对样本以t检验为参数数据，以Mann-Whitney U 检验分析非参数数据，评估病例组和对照组的均数差异。配对t检验/Wilcoxon 符号秩检验用于评估治疗前后的差异显著性。通过Pearson's 相关系数(参数数据)和Pearson's 秩相关系数(非参数数据)评估脂肪因子水平和疾病严重性(PASI)的关联。多元线性回归分析评价混杂因素如酒精消耗量和脂质异常对脂肪因子的印象。P＜0.05 为差异有统计学意义。在评估外用卡泊三醇软膏和甲氨蝶呤治疗对脂肪因子和胰岛素抵抗的影响时，使用多重比较方法，P＜0.01 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例组与对照组人群的脂联素、瘦素水平比较

比较病例组和对照组人群的基线特点(BMI、腰臀比、吸烟数量、烟龄)和生化指标(空腹血糖、LDL-C、极低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油)可见，病例组患者瘦素水平明显升高(P＜0.01)，脂联素水平显著降低(P＜0.01);存在银屑病关节炎的患者瘦素水平显著升高(P=0.002)，脂联素水平明显降低(P=0.001)。可见瘦素水平与银屑病的严重性呈明显正相关，抗炎脂肪因子脂联素水平与银屑病炎症程度呈明显负相关。

为评估影响脂肪因子水平包括瘦素和脂联素的混杂因素，采用多重线性回归分析银屑病、酗酒年限、LDL、总胆固醇和脂肪因子水平的差异。研究结果显示，在校正酒精消耗后，LDL 和总胆固醇是银屑病的独立危险因素。

2.2 病例组患者的临床疗效

40 例患者中，30 例给予甲氨蝶呤和卡泊三醇软膏联合治疗，治疗前平均PASI 评分为(17.62 ± 6.25)分，治疗后为(3.61 ±3.19)分;其余10 例患者给予单纯卡泊三醇软膏治疗，治疗前平均PASI 评分为(7.08 ±2.51)分，治疗后为(1.82 ±0.76)分，见表1。治疗12 周后，1 例甲氨蝶呤和卡泊三醇软膏联合治疗患者失访，故对39 例患者治疗后的各项参数进行研究。由表1 可见，治疗12 周后，患者的BMI 与基线水平相当，炎症因子瘦素水平显著降低，抗炎症因子脂联素水平明显升高。甲氨蝶呤和卡泊三醇软膏联合治疗组患者的PASI 评分、瘦素水平、脂联素水平较卡泊三醇软膏单药治疗组明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.01)。29 例甲氨蝶呤和卡泊三醇软膏联合治疗的患者中，16 例治疗有效、13 例治疗无效，但与治疗前比较，患者的炎症性脂肪因子明显减少、脂联素因子明显高于治疗前。治疗有效患者的BMI 基线水平显著高于治疗无效者［(25.55 ± 1.76)kg/m2相 比(22.09 ± 4.51)kg/m2，P≤0.001］;治疗后，与无效患者比较，有效患者的瘦素水平更高(P=0.002)、脂联素水平更低(P=0.001)。

表1 病例组患者治疗前后各项指标水平比较(¯x±s)Tab 1 Levels of indexes in patients with psoriasis before and after treatment

3 讨论

目前认为银屑病是一种系统性炎症疾病，常并发心血管疾病、高脂血症等代谢性疾病，系统性炎症导致胰岛素抵抗，进而引发内皮细胞功能异常，导致动脉粥样硬化，最终导致心肌梗死和脑梗死等血管并发症［6］。银屑病患者内皮功能和胰岛素抵抗之间的关联可能是重组人肿瘤坏死因子α 和其他促炎细胞因子如白细胞介素1、白细胞介素6 的持续分泌，导致慢性炎症，促进银屑病的发展。胰岛素抵抗是由躯干部位脂肪分泌的促炎症因子和脂肪因子驱动的，银屑病患者血液中脂肪因子环境与糖尿病前期相似［7-8］。

已有的间接和少数直接回顾性和前瞻性研究，评估了不同治疗方法对中止银屑病进展的影响，这些结果相互之间存在矛盾之处;不同的治疗方案包括外用药物治疗、传统的系统性治疗和生物治疗，以及对不同时间终点进行评价［9-10］。

许多研究结果显示，银屑病患者血清瘦素较对照组明显升高，其中一些研究结果表明，疾病的严重性和血清瘦素呈正相关，与脂联素水平呈负相关［11］。有报道显示，治疗12 周后患者血清瘦素水平降低，而脂联素水平升高。但也有研究结果表明，患者和对照组的血清瘦素脂联素水平无明显差异。一项使用环孢素治疗的研究结果显示，治疗后患者瘦素水平升高［12］。一项评估维A 酸类药物治疗对胰岛素敏感性和血脂及循环脂肪细胞因子影响的研究结果表明，病例组和对照组的脂联素水平并无差异，维A 酸治疗前后患者的脂联素水平也没有变化［13］。但也有研究结果表明，在随访24 周后，患者血清瘦素和脂联素水平发生显著改变，提示银屑病炎症在控制一段较长时间后，患者的代谢状态将更好［10，14］。

本研究探索了卡泊三醇和甲氨蝶呤对银屑病患者脂肪因子的影响。研究观察到银屑病患者体内高水平的促炎脂肪因子和低水平的抗炎因子脂联素，在使用多变量线性回归模型、调整混杂因子后结果仍然如此。研究结果显示，PASI 与炎性脂肪因子有正相关，与脂联素有负相关，这在治疗12 周后得到显著改善，甲氨蝶呤和卡泊三醇软膏联合治疗组尤其明显。治疗12 周后，甲氨蝶呤和卡泊三醇软膏联合治疗组患者炎症性脂肪因子瘦素降低，脂联素水平升高，治疗有效及无效患者均有此表现;但卡泊三醇软膏单药治疗则对这些脂肪因子水平无明显影响。

甲氨蝶呤被认为能降低银屑病患者和类风湿关节炎患者血管性疾病的发病率，其可能通过调节慢性炎症达到。甲氨蝶呤能逆转同型半胱氨酸水平，其和叶酸同时使用能够增强其保护血管功能的作用［15］。

本研究的局限在于样本量小、随访时间短，没有检测其他脂肪因子如维甲酸结合蛋白4 的水平。需要大样本量、不同治疗方案、长时间随访的进一步研究来验证本研究结果。

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