我国实行DRGs付费机制改革初探

刘佳帅LIU Jia-shuai 程苏华CHENG Su-hua*

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当前，医改已进入深水区，如何有效控制医疗费用增长，使全民享受高质量、低费用的医疗卫生服务已成为亟待解决的课题。医改的核心在于推行全民医保，而全民医保重点在于付费机制改革[2-3]，维持医保基金平衡，建立一个完善的医保体系是必然选择。来自人社部社保中心的数据显示，截至到2014年6月，我国医疗保险参保人数已经突破了13亿，其中职工基本医疗保险参保人数达到了2.8亿，城镇居民基本医疗保险参保人数达到了2.9亿，新型农村合作医疗参保人数达到8.05亿，由于我国医保基金入不敷出的现象仍未出现明显改善，随着人口老龄化的问题越来越严重，医保付费方式改革已经刻不容缓。DRGs付费机制作为国际上较为先进的医疗服务支付方式，已在多数发达国家成熟运用，对我国具有较大借鉴意义。

DRGs及其控费作用机制

1. DRGs的定义：DRGs（Diagnosis Related Group System）诊断相关组：是一种应用统计控制理论将住院病人归类的方法，通过将住院病人按年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果等特征归类分组，各组又根据疾病的轻重程度分为若干级，然后对每一组不同级别分别制定相应的付费标准，同一诊断组中的每个病人均按固定偿付额支付费用[4]。该机制的费用公式为：总费用＝∑DRGs费用标准×服务量。

2. DRGs对医保控费的作用机制。DRGs付费机制与其他付费方式不同，医疗保险机构不再根据医院的资源消耗来确定补偿金额，而是以“每次住院”为定价单元[5]，同时根据病人的诊断情况和事先制定的费率确定补偿标准，原则上同一DRG组内的病种价格相同。另外，DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGs应用于医疗费用管理和医疗服务绩效评价，在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地在保证质量的前提下尽可能降低各项成本、控制费用增长速度，使费用结构更加合理。以美国的应用情况为例，DRGs付费方式对医疗费用增长起到了很大的作用，据报道[6]，美国Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%。

DRGs应用现状

1. 国外DRGs发展情况。DRGs起源于美国，由耶鲁大学卫生研究中心Mill等人于1976年研究完成[7]，随后于1983年正式启用了这一制度，经过了六代发展，目前在美国应用已经非常成熟。英国等国也相继引入了DRGs这一付费机制，但在引进后均做了不同的吸收和改进[8-10]，见表1。跟据美国最大的为卫生机构提供软件和信息服务的3M卫生系统研究，每个国家都要有适合本国国情的DRGs[7]，国家之间无法比较，没有一个完全一致的疾病多组分类系统。

表1 各国引进DRGs情况比较

随着应用的深入，DRGs已成为这些国家推动医疗服务体系改革的重要手段。值得一提的是，新的引入疾病诊断相关分组呈现两个特点。一是疾病诊断相关分组与总额预算相结合，例如奥地利、德国等国的疾病诊断相关分组受总额预算限制；二是细分医疗服务类型，主要的支付方式为疾病诊断相关分组，其他服务依据相应服务特点决定支付方式，见表2。

表2 西欧各国支付方式比较

2. 我国开展DRGs现状。近年来，我国医学院校和管理部门陆续开展了对DRGs的研究，很多学者提出了诸多意见和建议，尤其在2004年8月卫生部办公厅下发《关于开展按病种收费管理试点工作》后，很多城市开展了按DRGs付费的试点。通过小规模的试点，得到了很多有意义的第一手数据，也获得了实践DRGs的宝贵经验。虽然试点范围很小，且带有实验性质，但结果已初步证明DRGs付费机制确实能够促进诊疗流程，控制医保费用过度增长，更加充分、合理的利用现有卫生资源[11]。

DRGs的优劣比较

1. DRGs的优点：（1）控制医疗费用不合理增长。在DRGs支付机制中，由于每个住院病人的费用只与诊断的病种有关，而与住院期间的服务量和实际费用无关，所以这在一定程度上遏制了过度医疗，杜绝了不必要的检查项目，节约了卫生资源[12]，使医疗费用趋于合理化。（2）促使医疗资源优化配置。不同医疗机构的诊疗水平不尽相同，通过DRGs的控制，使所有医疗机构公平竞争，优胜劣汰，学科水平发展均衡的医疗机构才能得以发展，促进医疗资源优化配置。（3）提高医院管理水平。为了缩短平均住院日、降低医疗服务成本，同时达到预期的治疗效果，这就要求医院必须强化医师管理、加强成本核算，保证病人在费率限额内完成治疗，使医院有所结余。同时，完成这项工作需要临床、医技和职能科室的多部门合作，提高服务质量和服务效率，提升医院竞争力。（4）降低患者医疗负担。DRGs的实施在一定程度上减轻了住院患者的就医负担，医院的服务效率与服务质量得到提高，使患者享受到物有所值的医疗服务，患者的满意度也随之提高，变相缓解了医患矛盾。

2. DRGs的不足：（1）应用的局限性。由于DRG的分类基础是诊断和操作，为此，只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例才适用。一般适用于急性住院病例，而门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例往往不适用[13]。（2）导致门诊费用上涨。医院为减少病人的实际住院日、获得更大利益，增加门诊服务，将部分住院费用转移至门诊，导致门诊费用上涨，使卫生服务的总费用并未得到很好的控制。（3）发生骗保现象。当诊断界限不明确时，服务的提供者往往使诊断升级，以获取更多补偿，甚至诱导患者动手术和住院。（4）DRGS投入巨大。测算各种疾病的费用是一项庞大的工程，需要大量的人力、物力和财力，同时需要有完善的信息系统和专业人才，管理成本较高。（5）阻碍新技术应用。随着科技的发展和新技术的应用，必然导致DRGS分组无法实时完成，在确定新的分组前这一期间发生的费用，则无法给予正常支付，导致阻碍新技术的发展。另外，部分医院因收入减少而取消某些支出大、社会又确实需要的临床服务项目，造成医疗服务失衡。

DRGs在我国应用前景

当前，我国基本医疗保险对医疗机构的支付方式正由单一按服务项目付费向混合多元支付方式发展，而大范围进行DRGs付费改革尚不现实，我国是个发展中国家，卫生资源缺乏，医疗体制也与其他国家不同，DRGs支付方式基础工作投入大，操作难度大、管理费用高。另外，支付方式改革是一个系统工程，需要进一步健全医疗保险法制、建立医疗质量保证体系、加快卫生服务价格改革等多项配套措施，可能短期内在全国范围难以实行，但是，可通过对DRGs的理论研究和初步试点应用，为未来引进这一机制进行铺垫。由于单一医疗费用支付方式存在应用范围局限、存在固有缺陷等问题，我国可针对特定类型医疗服务提供者采取组合的费用支付方式，依据其所提供医疗服务内容的不同使用不同的支付方式。同理，医疗服务购买者也可借鉴这一方式，对不同医疗服务采取不同支付方式。

建议

1. 需要政府部门的推动。以DRGs为主体的付费机制的构建，需要政府部门进行顶层设计，需要卫生、医疗保险和社会保障等各部门的通力协作，给予更多政策支持。其次，应加强立法，完善医疗卫生体制，实现医疗机构合理布局，加大对医疗卫生事业的投入。再次，需要有关部门制定合理的支付标准，对医疗机构的资源消耗进行合理补偿，又能有效控制费用不合理增长。

2. 需要医院引入先进的管理理念。为应对DRGs付费所带来的挑战，国外医院都引入了临床路径、作业成本管理等先进的管理手段，提高医疗质量，降低医疗成本。同时，应构建绩效指标用来对医院进行评价和评估包括医疗服务整体技术难度指标、医疗服务广度指标、急危重病例救治能力。

3. 提供人才支持。确保DRGs顺利实施，首先需要各医院有高水平的管理人才，正确认识DRGs的内涵，熟悉DRGs的操作流程，才能很好地掌控全局，组织分配人力、物力资源，保证DRGs的顺利运行。其次，DRGs的顺利运行需要专业的病案管理员，在西方国家，病案管理早已成为一门专业，甚至病案管理员需要4年专业大学的训练才能胜任。

4. 完善信息系统。统一、完善的信息系统是顺利实行DRGs的基础[12]，我国应完成疾病诊断标准编码库和手术操作标准编码库，修订出适合我国临床需要的疾病诊断编码和手术标准编码，建立严格的信息质量控制体系。另外，病案首页数据库是最经济、最便捷的数据来源，各级医疗机构应充分重视病案首页记录的信息填报，加强病案系统管理。

5. 建立临床诊疗规范。应通过充分的研究，制定出一套科学的临床诊疗规范，研制出每一组合的诊断标准、入院及出院标准、治疗规范等，以利于对医疗服务进行全程监管，保证医疗服务质量，保障病人权益。

DRGs作为一种先进的支付方式，欧美一些国家从引进到接收也是经过了十几年的更新与发展，而我国仍需要大量的基础工作，不能一蹴而就，要结合我国的国情和实际，针对有条件的地方进行试点，积累经验，储备和培养专业人才，为未来全面开展这项工作奠定基础。另外，各国对于DRGs也都不是全盘照抄，都会根据本国国情进行适当调整和修正，以适合本国需要，目前我国医疗服务大多以项目付费为主，部分地区正在进行总额预付、单病种付费、按人头付费等多种支付方式改革的探索。综合分析国内外支付方式改革的历程，任何一种支付方式都存在缺陷。因此，我国未来采用的医疗服务支付方式必将是多元且立体化的组合形式，在适合中国国情的前提下，构建以DRGs预付机制为主，以按项目、服务单元和总额预付等为辅的多元支付制度是未来付费的改革方向。

1 李冬宁，刘春娜，刘鹏. DRGs预付费机制在我国社会医疗保险费用管理制度中的作用分析[J].中国社会医学杂志，2013,30(1)∶8-10

2 顾昕.医保付费改革的制度障碍[J].中国医疗保险，2010,(6)∶29-31

3 Ham C, POWELL M. Health care reform∶ learning from international experience[J]. Journal of Interprofessional Care, 1998,12(2)∶243

4 王莉杨.新型农村合作医疗中按项目付费和单病种定额付费效果分析[D].华中科技大学，2007

5 刘忻梅.基于DRGs的住院医疗费用分析[D].西安电子科技大学，2007

6 马丽平.DRGs医疗保险费用支付方式在我国的应用及发展前景[J].中国医院，2006,10(6)∶20-22

7 郭富威，任苒.DRGs在美国的发展及在我国的应用对策[J].中国医院管理，2006,26(2)∶32-35

8 Chevreul K, Durand-Zaleski I, Bahrami S, Hernández-Quevedo C and Mladovsky P. France∶ Health system review [M].Copenhagen∶ WHO Regional Office for Europe，2010,12(6)∶174

9 Hofmarcher M M, Rack H-M. Austria∶ Health system review.[M].Copenhagen∶ WHO Regional Office for Europe, 2006,8(3)∶244-247

10 Busse R, Riesberg A. Health care systems in transition∶ Germany.[M].Copenhagen∶ WHO Regional Office for Europe, 2004∶70

11 魏万宏.国外DRGs付费制度对我国疾病付费模式的启示[J].医学与哲学：人文社会医学版，2012,33(11A)∶45-47

12 朱士俊，鲍玉荣，刘海一，等. 按DRGs付费的应用研究[J].中国医疗保险，2010,(6)∶26-28

13 简伟研，胡牧，张修梅.诊断相关组(DRGs)的发展和应用[J].中华医院管理杂志，2011,27(11)∶817-820