经窦道造影判断螺旋CT 观察胆道引流术后T 管窦道的可行性研究①

汪建初，浦涧②，王存川，路远，卓臣义，吴贤建，马日海，陆玉敏

（1.右江民族医学院附属医院肝胆外科，广西 百色 533000 E-mail：wjianchu＠sina.com；2.暨南大学微创外科研究所，广东 广州 510630；3.右江民族医学院附属医院医学影像科，广西 百色 533000）

胆道引流术后T 管拔除会导致胆瘘，发生胆汁性腹膜炎，有时会给病人造成严重伤害，如何避免其发生，如何判断T 管窦道是否形成，目前没有好的方法。前期，我们曾观察到螺旋CT 可以观察T 管窦道的形成［1-2］，为了判断螺旋CT 观察T 管窦道形成的灵敏性，我们特将螺旋CT 和T 管窦道造影对比，来检验螺旋CT 判断窦道完整的灵敏性，从而为后期的应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 前瞻性搜集2011年5～12月我院行胆道手术T 管引流病人共120 例，其中，男性68 例，女性52例；年龄22～76岁，平均年龄42.5岁；疾病构成包括：胆囊结石并胆总管结石；胆囊息肉并胆总管结石；胆囊结石并肝内外胆管结石；其中腹腔镜手术32例，开腹手术88例。T 管置入方法，放置前将T 管短臂（水平段）予以V 型修剪，放置于胆总管后，胆总管切口用3-0-0可吸收线间断缝合；将T 管自肝下缘另戳口引出腹腔外并用7号丝线缝合固定T 管。开腹手术T 管经切口右侧缘另戳口引出，7号丝线缝合固定。腹腔镜手术T 管自肋缘下右腋前线戳口引出，用7号丝线固定。

1.2 检查方法

1.2.1 螺旋CT 检查方法 手术后第14d上午行上腹部CT 平扫，术前禁食8h，不服用对比剂。扫描范围为膈顶平面到脐平面。CT 观察窦道完整标准：乳胶T 管在CT 表现为脂肪样密度管状影，其连续性一直延伸到腹壁皮肤。T 管周围有厚薄不等稍高密度影，此即T 管窦道，有时其周围被肝脏、结肠或者十二指肠所包裹与肠壁融合。CT 观察到每个层面均有环形高密度影包绕，即可判断窦道完整。CT 检查结果采取双盲对照，结果分为窦道完整组和窦道不完整组。

1.2.2 T 管及窦道造影检查方法 准备物品：非离子型造影剂碘伏醇50 ml，50 ml注射器1 支，碘伏50 ml，生理盐水100ml备用；棉签，一次性中单、深静脉穿刺包1份；利多卡因，10ml注射器1支。检查前先要做碘过敏试验，试验阴性方可检查。在CT 做完后即行T 管造影检查，病人取平卧位。患者行T 管造影的同时行窦道造影。造影前T 管周围皮肤消毒，T 管消毒，T 管造影完成后即行窦道造影；通过在T 管旁另置小管（深静脉留置管）方法（如图1），用深静脉穿刺管及导丝，经无菌石蜡油润滑后从T 管外侧缓慢插入T 管周围的窦道内插入深度为至壁腹膜处，深约4～5cm；然后拔除导丝，然后通过注射器导入造影剂（碘佛醇），然后摄片（如图2），疼痛的患者可以给予利多卡因浸润麻醉。

1.2.3 造影剂外漏诊断标准及比较指标 沿T 管方向有造影剂漏出即可诊断为窦道不完整。窦道造影结果采用双盲对照。结果分造影剂外漏组（窦道不完整）和不漏组（窦道完整）。计算CT 检查窦道完整性灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值。

2 结果

120例病人中，CT 判断窦道形成者有90例，窦道未形成者占30例，经过窦道造影，90例CT 证实窦道完整的病例窦道均完整，另30例窦道不完整者中，经过窦道造影，有28例发现窦道造影不完整，有造影剂自T 管周围漏出，有2 例窦道造影显示无造影剂漏出，见图2。CT 检查窦道完整性的灵敏度达到97.83%（90／92）；特异性达100%（28／28）；阳性预测值为100%（90／90）；阴性预测值为93.33%（28／30），见表1。

表1 CT 及窦道造影观察窦道结果

图1 T 管造影及窦道造影时照片。T 管周围皮肤碘伏消毒，T 管消毒，深静脉留置管自T 管周围插入留做窦道造影用，造影剂自深静脉留置管导入

图2 T 管造影及窦道造影片。T 管两侧可见造影剂均匀充填，T 管管腔及胆道内造影剂充填，肠腔可见造影剂流入，无造影剂漏出，显示窦道完整

3 讨论

胆总管探查术后放置T 管引流是一种常规手术，然而这种手术方式在拔除T 管后会有胆漏的发生，原因是多方面的，与病人有关的如激素应用、化疗、腹水等；与技术方面如缝合方法不当、引流材料导致的炎症反应轻微等也有关系［3］。目前市场上T 管材料基本统一，胆漏发生的直接原因一般是T 管窦道形成不完整，胆汁自窦道缺口漏入腹腔所致。T 管窦道是由大网膜、小网膜、肝十二指肠韧带、胆囊创面、肝脏、肝结肠韧带、胃与十二指肠壁以及T 管的异物刺激而引起的增生性炎症、胶原纤维增生、肉芽肿等共同包绕T管而形成。并发症的发生将给病人带来严重后果，甚至发生生命危险［4］。一般胆道探查T 管引流术后，T管的拔除标准由三部分组成：术后天数（2周）、经T 管胆道造影、夹管试验，这三点均不能体现T 管外窦道的形成情况，从而使T 管的拔除带有很大的盲目性。严格按照术后第14d拔除T 管，胆漏的并发症发生率有时高达10%，甚至有报道术后4个月或6个月拔除T 管发生胆漏的，究竟多长时间拔管安全，何时为最佳拔管时间，成为肝胆外科医生一直在探索的问题。所有这些问题都归咎于没有一个良好的方法来判断T管窦道是否形成。Lazaridis Ch等［5］提出要在拔除T管前检查T 管窦道的形成情况。

前期我们意外地发现，螺旋CT 可以观察T 管窦道，而且影像学特征非常明显，我们为了确证螺旋CT观察T 管窦道的灵敏性，特用窦道造影方法证实。120例病人中，CT 判断窦道形成者有90例，窦道未形成者有30例（25.00%），经过窦道造影，90 例CT 证实窦道完整的病例窦道均完整，另30例窦道不完整者中，经过窦道造影，有28例发现窦道造影不完整，有造影剂自T 管周围漏出，有2例窦道造影显示无造影剂漏出。CT 检查窦道完整性的灵敏度达到97.83%（90／92）；特 异 性 达100%（28／28）；阳 性 预 测 值 为100%（90／90）；阴性预测值为93.33%（28／30）。因此我们认为CT 可以用于临床上判断窦道完整性，螺旋CT 观察T 管窦道是安全的，实用的，可以同时判断窦道形成和窦道厚度。

目前国内外专家通过多种其他方法预防拔除T管后胆瘘的发生。如范钦忠［6］介绍的自制双腔T 管，这种自制双腔T 管分T 管腔、造影腔和注药管3 部分。T 管腔即普通T 型管内腔。造影腔为带散在小侧孔、包绕T 管外壁的潜在腔隙，其内端至T 管纵横臂交界处，两端与T 管外壁密切粘合，造影腔分8～15 cm 长度的各种型号。注药管为内径约2 mm 的细塑胶管，从T 管纵臂远端侧面入T 管腔行走于T 管腔内，在造影腔中部出T 管开口于造影腔内。在X 光透视下将造影剂经注药管缓慢推入，充分显影时立即摄片，观察造影剂是否外溢，确定窦道是否完全形成。可根据情况反复造影，直至窦道完整形成。而吕云福等［7］对置T 管的病人，手术当中在T 管旁又另置一小管，这种小管一般是直径为2.5mm 的硬塑料管，在管的一端2、4cm 处剪2个侧孔，体胖者可剪3 个侧孔，并用1 号丝线缝在T 管距短臂3cm 处的长臂外壁上，另一端剪成与T 管相同的长度，在腹壁上同口引出，并在皮肤处用缝线固定。术后定期经小管做窦道造影，以明确窦道是否完整形成。目前临床上所用T管均是单腔T 管，双腔T 管并不普及，而且造成T 管管径增大，影响窦道形成，而在T 管旁另置小管，操作方法上较为复杂，而且旁置的小管也可以影响窦道形成。所以临床上，这两种方法均难以推广应用。冯众一等［8］通过超声观察T 管窦道，认为通过超声检查发现营养状况佳的患者术后1周左右窦道就基本形成，术后2周左右窦道形成变得更加完整、清晰，T 管近胆总管处亦显示清楚，近4周变得完整。通常可理解窦道管壁越厚，韧性就越强，拔T 管就不易漏。

在本研究中，我们采用了李建辉等［9］介绍的一种T 管窦道造影的方法，术后造影时，在T 管旁边插入硬膜外麻醉导管（我们的导管是用颈深静脉导管），通过导管造影。他们认为这样的方法使T 管与窦道间得以松动，减少拔管时T 管与窦道间的阻力，减少窦道断裂而减少胆漏的发生。通过对比，我们认为应用螺旋CT 给T 管窦道检查提供了一个全新的方法，观察窦道更为简单、方便、直观。不仅可以观察窦道厚薄，还可以观察T 管周围环境，如有无感染、积液等。

纵然在内镜技术日益发达的今天，目前有些手术是通过一期缝合胆总管完成的，从而不留置T 管，避免T 管窦道形成不良导致的胆瘘［10-11］。但是在很多手术中，T 管引流是必须的。只要有方法观察窦道形成，T 管相关并发症将减少，窦道检查在以后的临床工作中还是有重要意义的。

［1］ 汪建初，王存川.128排螺旋CT 对胆道引流术后T 管窦道形成的初步观察［J］.中华肝胆外科杂志，2012，18（11）：872-873.

［2］ 汪建初，浦涧，陆涛，等.胆道T 管引流术后窦道形成的观察研究［J］.肝胆外科杂志，2012，20（5）：383-385.

［3］ Daldoul S，Moussi A，Zaouche A.T-tube drainage of the common bile duct choleperitoneum：etiology and management［J］.J Visc Surg，2012，149（3）：e172-178.

［4］ Gharaibeh KI，Heiss HA，Biliary leakage following Ttube removal［J］.Int Surg，2000，85（1）：57-63.

［5］ Lazaridis Ch，Papaziogas B，Patsas A，et al.Detection of tract formation for prevention of bile peritonitis after Ttube removal Case report［J］.Acta Chir Belg，2005，105（2）：210-212.

［6］ 范钦忠.双腔T 管窦道造影预防拔管后胆漏的临床研究［J］.中华普通外科杂志，2002，17（5）：269-270.

［7］ 吕云福，董永红，黄海.T 管窦道形成时间的临床研究与意义［J］.中华肝胆外科杂志，2004，10（4）：279.

［8］ 冯众一，谭文翔，郭宏伟，等.腹部超声在评估胆道术后T管窦道形成完整性中的应用［J］.肝胆胰外科杂志，2012，23（1）：62-63.

［9］ 李建辉，郑俊彪，陈浩亮.经T 管窦道造影预防拔管后胆漏分析［J］.浙江临床医学，2007，9（9）：1193-1194.

［10］ Ahmed I，Pradhan C，Beckingham IJ，et al.Is a Ttube necessary after common bile duct exploration？［J］.World J Surg，2008，32（7）：1485-1488.

［11］ El-Geidie AA.Is the use of T-tube necessary after laparoscopic choledochotomy？ ［J］.J Gastrointest Surg，2010，14（5）：844-848.