狂犬病疫苗2 -1 -1 方案的初种与复种效果的动态观察

蒋学友 张 建 郑以山 王念跃 仲崇辉

近年来随着宠物热的兴起，犬、猫等动物伤人事件增多，我国的狂犬病疫情也随之加剧，狂犬病人数仅次于印度而居世界第2 位，2007 年我国新发狂犬病例数达3300 例，其后每年新发狂犬病例数仍维持在2000 例以上［1，2］。我国成为全球最大的人用狂犬病疫苗市场，每年使用量约为( 1200 ～1500) 万人份，年直接费用约为(35 ～50) 亿元［3］。为了提高狂犬病暴露预防接种的依从性同时降低预防接种费用，许多国家从传统的5 针法(0、3、7、14、28 天单侧上臂三角肌内各注射狂犬病疫苗1 个剂量) ，改为2 -1 -1 接种方案(0、7、21 天接种3 次共4 针疫苗，首次注射剂量加倍。) ，我国从2011 年起推广国产狂犬病疫苗的2 -1 -1 接种方案。目前关于狂犬病疫苗2 -1 -1接种效果的临床报道集中于初种效果方面的观察，未见对于复种效果这方面的临床观察，本试验希望通过对国产狂犬病疫苗2 -1 -1 接种方案在初种与复种不同人群中的免疫效果观察比较，为人们选择狂犬病疫苗的预防接种提供更全面的临床参考。

对象与方法

1.1 对象：2013 年5 ～9 月期间在笔者医院急诊科动物咬伤门诊接种人狂犬病疫苗的志愿者，试验方案经笔者医院医学伦理委员会讨论通过( 东南大学第二附属医院医学伦理委员会批件号：2013LS-ky004) 。入选条件为18 ～60 岁成年人群，性别不限，身体健康，符合现行的《狂犬病暴露预防处置工作规范.2009 版》接种条件，即3 年内无狂犬病疫苗接种史而应当全程接种疫苗，并且接受2 -1 -1 接种方案的人群。签订知情同意书后入组观察免疫药效。

2.方法：(1) 试验分组：根据志愿者3 年以前有无狂犬病疫苗接种史共分为2 组，A 组：从无狂犬病疫苗接种史的初种2 -1 -1 方案组，49 人；B 组：3 年内没有但是3 年以前曾经有过狂犬病疫苗接种史的复种2 -1 -1 方案组，24 人。两组年龄及性别比例，差异无统计学意义( P ＞0.05) 。人用狂犬病疫苗为辽宁成大生物股份有限公司生产，每个剂量为0.5ml，狂犬病疫苗效价应≥2. 5IU，产品批号分别为201207225、201209301、201210325、201211334、201211341、201211343、201212355、201212367。(2) 免疫效果动态检测方案：2 组接种者分别于0、7、21、45 天每次接种狂犬病疫苗前静脉采血2ml，3000r/min 离心5min，取血清-20℃保存用以检测，所用试剂为宁波天润生物药业有限公司生产的人狂犬病病毒IgG 抗体测定试剂盒( 酶联免疫法，ELISA) ，产品批号：20130101。检测过程按说明书进行，酶标仪读取各个样品A 值，样品A 值≥阳性对照A 值为阳性，样品A 值＜阳性对照A 值为阴性，阳性对照血清中狂犬病病毒中和抗体为0.5IU/ml，本试验对各组血清狂犬病病毒抗体的阳性率和A 值同时进行数据分析以便观察2 -1 -1 接种方案在初种与复种不同人群中的免疫效果，依据自愿原则，由于参与本实验的志愿者可以自由选择每个时间点是否采血检测，因此每个时间点采血的样本例数并不一定与初次(0 天) 采血的例数相同，每个时间点的阳性率( %) =阳性样本例数/实际采血总例数×100%。

3.统计学方法： SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析，血清人狂犬病病毒抗体的A 值用均数±标准差(±s) 表示，两组间比较用t 检验，组内多时段应用方差分析。血清人狂犬病病毒抗体阳性率两组间及组内多时段比较应用卡方检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.各组人群血清狂犬病病毒抗体效价A 值：2 -1 -1接种方案中，在0、7、21、45 天每个时间段血清狂犬病病毒抗体效价A 值在初种组( A 组) 、复种组( B 组) 两组间都有统计学差异。组内每个时间段血清狂犬病病毒抗体效价A 值逐渐升高，A 组的0、7天之间的A 值轻度升高，差异无统计学意义( P ＞0.05) ，21 及45 天的A 值都与0、7 天的A 值有统计学差异( P ＜0.05) ，且21、45 天两者间的A 值也有统计学差异；B 组7、21、45 天的A 值与0 天的A 值差异均有统计学意义( P ＜0.05) ，但是7、21、45 天之间的A 值无统计学差异( P ＜0.05) 。两组血清狂犬病病毒抗体的A 值结果见表1。

表1 两组血清狂犬病病毒抗体的A 值(±s)

表1 两组血清狂犬病病毒抗体的A 值(±s)

与0 天比较，▲P ＜0.05，与7 天比较，* P ＜0.05，与21 天比较，#P ＜0.05；与A 组比较，△P ＜0.05

组别 0 天 7 天 21 天 45天A 组 0.031 ±0.014 0.054 ±0.056 0.720 ±0.337▲＊ 1.123 ±0.442▲＊#B 组 0.631 ±0.676△ 1.272 ±0.579▲△ 1.665 ±0.351▲△ 1.743 ±0.317▲△

2.血清狂犬病病毒抗体阳性率：2-1-1 接种方案中，A 组0、7 天均无阳性，21 天的阳性率为55.56%，45天阳性率93.94%，21、45 天的阳性率差异有统计学意义( P ＜0.05) 。B 组0 天即有41.67%的阳性率，7 天时已有78.95%的阳性率，且与0 天的阳性率有统计学差异，21、45 天的均有100% 阳性率，与0、7 天的阳性率均有统计学意义。A 组、B 组两组间血清狂犬病病毒抗体阳性率在0、7、21 天时均有统计学差异，45 天时组间差异无统计学意义( P ＞0.05) 。两组血清狂犬病病毒抗体的阳性率结果见表2。

表2 两组血清狂犬病病毒抗体的阳性率［阳性率( 阳性数/总数) ］

3.不良反应：根据每次采血时对志愿者的随访结果，本试验的两组狂犬病疫苗接种者不良反应为低热( ≤38℃) 伴轻微的全身肌酸不适，A、B 组分别有2人和1 人，未发生其他不良反应，两组间不良反应比较，差异无统计学意义( P ＜0.05) 。

讨 论

狂犬病是急性致死性传染病，病死率几乎100%，虽然有救治存活的狂犬病例报道，但是此后该病例的救治方法用于别的狂犬病患者时并无效果［4］。因此目前仍然认为狂犬病是不可救治的，但是狂犬病是可防、可控的，现在世界上许多国家已经消除了狂犬病［5］。这与狂犬病疫苗的广泛接种有重要关系。目前国际上狂犬病疫苗接种有5 针法，也有4 针法(2 -1 -1 接种方案) ，两种免疫作用被认为是等效的［6］。根据WHO 推荐标准，血清狂犬病病毒中和抗体效价应达到0.5IU/ml 以上，才能有效预防狂犬病［7］，未能达到0.5IU/ml 以上者需加强免疫。快速荧光灶抑制试验( rapid fluorescent focus inhibition test，RFFIT) 常被看作检测狂犬病病毒中和抗体的“金标准”，主要用于专业实验室检测，据报道ELISA检测狂犬病疫苗免疫前和免疫后的狂犬病病毒抗体敏感度和特异性与RFFIT 一致［8，9］。而且有报道ELISA 检测狂犬病病毒抗体的结果与小鼠颅内接种及小鼠中和试验结果也具有一致性［10］。ELISA 由于不需要接触感染性病毒，故安全性好，而且廉价、快速又易操作，故本试验选用ELISA 检测法对本试验志愿者血清中狂犬病病毒中和抗体进行检测，用每孔样本读取的A 值作为相对定量的指标间接体现血清狂犬病病毒中和抗体效价，用以动态监测临床免疫效果。

本试验显示狂犬病疫苗的初种组与复种两组人群在0、7、21 天的血清狂犬病病毒抗体的阳性率和A值比较差异均有统计学意义，两组人群在45 天时的阳性率比较差异无统计学意义，但是在A 值方面差异仍有统计学意义。狂犬病疫苗复种组人群7 天血清狂犬病病毒抗体效价的A 值快速上升，A 值均数达1.272 ±0.579，阳性率高达78.95%，抗体效价与阳性率与0 天时比较差异均有统计学意义，21、45 天的抗体效价的A 值进一步升高，阳性率均为100%；而初种组7 天时血清狂犬病病毒抗体效价的A 值上升缓慢，A 值均数为0.054 ±0.056，未出现抗体阳性结果，抗体效价与阳性率与0 天时比较差异均无统计学意义，21、45 天阳性率分别为55. 56%、93.94%。本研究显示初种狂犬病疫苗的人群中，早期(7 天) 的血清狂犬病病毒抗体虽然有升高，无一例达到阳性标准，这与有的文献报道有不同［11］。但是也有研究显示早期(7 天) 的血清狂犬病病毒抗体是阴性或即使出现阳性，但是阳性率很低［12，13］。报道早期阳性率高的文献可能因为人群中包含既往有狂犬病疫苗接种史的比例较高却没有被剔除有关。由于初种狂犬病疫苗时早期( 7 天) 的血清狂犬病病毒抗体效价及阳性率较低，无法提供有效免疫保护，所以我国《狂犬病暴露预防处置工作规范( 2009 版) 》要求对于重度的狂犬病暴露人群初种狂犬病疫苗时，除了接种全程狂犬病疫苗主动免疫，还应该接种抗狂犬病血清( 由于过敏等反应明显，现在较少使用) 或人狂犬病免疫球蛋白的被动免疫以便早期清除狂犬病病毒的入侵，但是由于人狂犬病免疫球蛋白需要从接种狂犬病疫苗后的健康人群血液中提取，故资源紧缺且价格昂贵，往往无法及时获得，因此初种狂犬病疫苗者比复种者更容易面临狂犬病毒早期侵入的风险。这也提示我们对于从事狂犬病高暴露风险者( 包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的医护人员、兽医等) 应当进行暴露前免疫，这样当出现狂犬病暴露后，及时复种狂犬病疫苗即可快速提供早期免疫保护，而不用担忧因人狂犬病免疫球蛋白的短缺而延误预防免疫，也节省了使用人狂犬病免疫球蛋白的高额费用。

综上所述，本研究通过对狂犬病疫苗2 -1 -1 接种方案的不同人群接种效果的动态监测显示，复种组的免疫效果明显优于初种组，更容易提供有效的的早期(7 天) 免疫保护，因此建议从事狂犬病高暴露风险者进行暴露前免疫是非常必要的。由于本研究重点是狂犬病疫苗2 -1 -1 方案的初种与复种效果的动态观察，该方案的接种时间点是0、7、21 天，没有3 天的接种时间点，没办法对0、3 天各接种一个剂量的对比研究。本课题后续研究工作将进行对含有0、3 天疫苗接种点的5 针法接种人群的初种与复种者免疫效果对比研究，从而为人们对狂犬病疫苗的接种效果提供更广泛的认识。

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