右美托咪定对颅内动脉瘤栓塞术患者围术期血流动力学的影响

毛丙荣，韦神桥，谭卫华

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

随着神经外科介入治疗的快速发展，在数字减影血管造影术（DSA）下行颅内动脉瘤栓塞术越来越多。此项手术为手术室外麻醉，对患者的麻醉管理要求更高，如要求诱导期血压平稳，以减少动脉瘤的破裂；术后复苏快速清醒，以便及时评估手术效果。右美托咪定是高效、高选择性的肾上腺素α2受体激动药，通过负反馈调节儿茶酚胺的释放达到控制血压的作用，其镇静、镇痛、抗交感作用和脑保护作用对颅脑手术麻醉有积极作用。本研究旨在观察气管插管全麻下行颅内动脉瘤栓塞术时应用右美托咪定对患者围术期血流动力学的影响，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年11月至2014年3月广西中医药大学附属瑞康医院（以下简称“我院”）拟行颅内动脉瘤栓塞术的患者38例，采用随机数字表法将患者分为观察组（D组）和对照组（C组）。D组男10例，女9例；年龄50.2±8.3岁；体重 55.3±11.1 kg；手术时间 58.7±26.3 min；合并高血压病者 9例。C组男8例，女11例；年龄45.5±12.3岁；体重57.1±9.4 kg；手术时间55.8±18.8 min；合并高血压病者10例。两者患者均为美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅰ或Ⅱ级。本研究经我院医学伦理委员会批准，与所有患者均签署知情同意书。

1.2 排除标准 患者意识障碍、评估气管插管困难、窦性心动过缓、有严重的心肺疾病及肝肾功能障碍。

1.3 方法

1.3.1 常规麻醉方法 两组常规禁食8 h，禁饮4 h，所有患者未麻醉前用药。患者进入介入室后，开放外周静脉，给予晶体液8～10 ml/kg 扩容，同时监测各项生命体征：MAP、ECG、HR、SpO2。麻醉诱导：咪达唑仑 0.05 mg/kg、福尔利 0.1～0.3 mg/kg，顺式苯磺酸阿曲库铵 0.15～0.2 mg/kg、舒芬太尼 0.2～0.4 μg/kg，3 min后行气管插管并行麻醉机控制呼吸，调整呼吸机参数，将ETCO2维持在30～35 mmHg。麻醉维持：术中静脉泵注顺式苯磺酸阿曲库铵0.15mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）、得普利麻4～8 mg/（kg·h）。当血压波动低于基础值30%时，静注麻黄素5～10 mg，高于血压基础值20%时，静注硝酸甘油5～15 μg/min；心率变慢低于 50 次/min 时，静注阿托品 0.5 mg。介入导丝退出时即停用右美托咪定，缝皮时停用顺式苯磺酸阿曲库铵，缝皮完毕即停用瑞芬太尼和丙泊酚。

1.3.2 观察组 麻醉诱导前10 min静脉泵注0.6 μg/kg负荷剂量的右美托咪定（用生理盐水配制成4 μg/ml，10 min泵注完毕），继之以0.4 μg/（kg·h）持续泵入。

1.3.3 对照组 麻醉诱导前10 min静脉泵注与观察组右美托咪定等容量的生理盐水。

1.4 监测指标 分别记录两组诱导前10 min（T0）、开始诱导时（T1）、气管插管前（T2）、插管完成即刻（T3）、切皮时（T4）、弹簧圈放置时（T5）、手术结束时（T6）、拔气管导管前（T7）、拔管后即刻（T8）的 MAP、ECG、HR、SpO2；记录复苏时出现自主呼吸的时间、气管导管拔出时间、有良好定向力的时间；记录拔管时患者如躁动、呛咳以及寒战等不良反应；记录围术期使用血管活性药物的种类和人数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组麻醉时间比较 D组麻醉时间为90.5±29.6 min；C组麻醉时间为95.6±21.8 min，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组围麻醉期血流动力学指标比较 两组患者T0时的MAP、HR比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与T0基础值相比，D组T1时的MAP、HR降低，差异有统计学意义（P＜0.05），而C组T1时的MAP、HR无明显变化，差异无统计学意义（P ＞0.05）。组间对应值比较，在 T1、T3、T4、T7、T8 时间点，D组MAP、HR与C组相比明显降低，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表 1、表 2。注：与同组T0时比较，①P＜0.05；与C组同时点比较，②P＜0.05；下同

表1 两组患者不同时点MAP比较 （mmHg，±s）

表1 两组患者不同时点MAP比较 （mmHg，±s）

组别n T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 D 组 19 93.5±5.3 71.3±3.2①② 70.5±2.5 72.4±2.8② 70.3±3.0② 70.6±3.1 73.3±2.6 75.4±2.8② 78.6±3.1②C 组 19 92.6±4.8 91.3±2.9 78.4±2.7 89.3±3.0 82.4±2.9 73.3±3.2 75.5±2.5 89.5±2.6 95.5±2.9

表2 两组患者不同时点HR比较 （次/分钟，±s）

表2 两组患者不同时点HR比较 （次/分钟，±s）

组别n T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 D 组 19 89.3±4.5 73.5±3.3①② 68.6±2.6 75.3±3.2② 74.2±2.1② 68.5±2.4 70.4±3.0 75.3±2.8② 78.5±2.5②C 组 19 88.6±4.0 89.3±2.8 70.5±2.3 88.6±3.0 85.3±2.5 70.4±2.6 71.5±2.8 90.3±2.9 95.6±3.0

2.3 两组术后苏醒及恢复情况 停药后D组自主呼吸恢复时间比C组长，差异有统计学意义（P＜0.05），但拔管时间、定向力恢复时间和C组相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。D组患者对气管导管耐受性好，拔管后意识清楚，无呼吸不畅或屏气，拔管时躁动、寒战、呛咳发生例数均比C组少（P＜0.05），见表 3、表 4。

表3 两组患者自主呼吸恢复、拔管、定向力恢复时间比较（min，±s）

表3 两组患者自主呼吸恢复、拔管、定向力恢复时间比较（min，±s）

注：与C组比较，①P＜0.05

组 别 n 自主呼吸恢复时间 拔管时间 定向力恢复时间D 组 19 41.0±2.3① 21.0±0.8 19.0±1.9 C 组 19 17.0±1.0 23.0±0.6 18.0±1.8

表4 两组患者术后不良情况比较 （例，%）

2.4 两组血管活性药物及阿托品使用情况比较 使用麻黄素情况两组例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），D组使用硝酸甘油例数比C组明显减少，而D组阿托品使用比C组多，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨 论

随着神经外科的日益发展，介入治疗颅内动脉瘤栓塞术成功率高，而且创伤小，手术并发症少，使其成为此病的主要治疗方法之一。颅内动脉瘤介入治疗的麻醉要求最重要的是诱导平稳、苏醒无躁动，即避免围麻醉期血压波动引发动脉瘤破裂。麻醉医师需要解决的主要问题是减轻气管插管、拔管的应激反应。多项研究［1－4］表明右美托咪定通过抑制交感神经活性，使气管插管及拔管时的心血管反应减轻，维持围麻醉期血流动力学稳定。其主要机制可能为右美托咪定通过激动交感神经末梢的突触前膜α2肾上腺素能受体，交感神经活性被抑制，去甲肾上腺素的释放减少，血浆中儿茶酚胺浓度降低，应激状态下不会出现血压和心率异常增高，因此围术期血流动力学相对稳定［5］。本研究在 T1、T3、T4、T7、T8 时间点 D组的平均动脉压、心率明显比C组低（P<0.05），并且硝酸甘油的使用率比C组低，这说明颅内动脉瘤栓塞术围术期中使用右美托咪定能够减弱各种刺激导致的血流动力学波动，维持术中循环稳定性，减少血管活性药物的使用。

表5 两组血管活性药物及阿托品使用情况比较（例，%）

有研究证明，右美托咪定通过抑制脑细胞凋亡和减少兴奋性谷氨酸盐的释放，对脑有保护作用［6］，而且对脑损伤后脑功能的预后有明显改善作用［7］。因此本研究中D组患者围术期使用右美托咪定对患者术后恢复是有帮助的。但是由于右美托咪定具有抗交感兴奋作用，能够引起反馈性的迷走神经兴奋，基础心率较慢的患者使用时，会使心率更慢，必须用阿托品提快心率，本研究中D组阿托品的使用比C组明显增多。故对于存在左心功能不全、原有心肌梗死和窦性心动过缓及低血压患者应谨慎使用［8-9］。

两组患者寒战、躁动、呛咳等术后不良反应比较，D组发生率明显较C组低。右美托咪啶抑制大脑体温调节中枢，抑制体温信息在脊髓水平的传入，使寒战阈值提高，从而抑制寒战［10］，并且躁动、呛咳少。因此患者能在舒适安静的情况下拔除气管导管而不影响呼吸，并且不影响自主呼吸恢复时间、气管拔除时间和定向力恢复时间，明显提高复苏时拔管安全性和舒适度。

综上所述，在颅内动脉瘤栓塞术时气管内插管全麻中应用右美托咪定具有镇静、镇痛及抗焦虑的作用，且能抑制交感神经活性，减少血管活性药物的使用，有利于稳定血流动力学，使麻醉过程更加平稳，降低围术期动脉瘤破裂的风险，对脑保护具有潜在的益处，不影响患者术后苏醒，且术后并发症少。

［1］曾志涛，周艳，孟建栋，等.右美托咪定微量泵输注用于气管插管全麻手术麻醉诱导的临床观察［J］.中国医药导报，2011，8（20）：111-113.

［2］康于庆，冷玉芳，薛兴，等.右美托咪定对高血压患者全麻气管拔管反应及苏醒时间的影响［J］.临床麻醉学杂志，2011，27（8）：800-802.

［3］Menda F，Kner O.Dexmedetomidine as an adjunct to anesthetic induction to attenuate hemodynamic response to endotracheal intubation in patients undergoing fast-track CABG［J］.Ann Card Anaesth，2010，13（1）：16-21.

［4］Tanskanen P E，Kytt J V，Randell T T，et al.Dexmedetomidine as an anaesthetic adjuvant in patients undergoing intracranial tumour surgery：a double-blind，randomized and placebo-controlled study［J］.Br J Anae sth，2006，97（5）：658-665.

［5］Kanazi G E，Aouad M T，Jabbour-Khoury S I，et al.Effect of low-dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bup ivacaine spinal block ［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2006（50）：222-227.

［6］Chrysostomou C，Schmitt C G.Dexmedetomidine：sedation，analgesia and beyond ［J］.Expert Opin Drug Metab Toxicol，2008，4（5）：619-627.

［7］Ma D，Hossain M，Rajakumaraswamy N，et al.Dexmedetomidineproduces its neuroprotective effect via the alpha2A-a drenoceptor subtype［J］.Eur J Pharmacol，2004（502）：87-97.

［8］张晓琴，戴泽平.右美托咪啶临床应用的研究进展［J］.医学综述，2011，17（24）：3789.

［9］李坤，李艳朔，兰海涛，等.右美托咪定复合依托咪酯乳剂在内镜逆行胰胆管造影中的麻醉效果［J］.解放军医药杂志，2012，24（5）：26-29.

［10］Phan H，Nahata M C.Clinical uses of dexmedetomidine in pediatric patients［J］.Paediatr Drugs，2008，10（1）：49-50.