脑卒中后肩手综合征早期中医特色护理的应用

赵红黎

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

肩手综合征（shoulder-handsyndrome，SHS）又称反射性交感神经性营养不良。SHS是脑卒中常见的并发症之一，常在脑卒中后1～3个月内发生，脑卒中后此病发病率较大，有文献报道，肩手综合征的发病率是12.5%~74.1%［1］。其发病机制是脑血管病急性发作后，随之影响到运动中枢前方的血管运动中枢，造成血管运动神经损伤，导致患肢的交感神经兴奋性增高并且血管出现痉挛，而末梢血流增加，产生局部组织营养障碍，最终患肢出现水肿、疼痛。这些疼痛刺激经末梢感觉神经传至脊髓，诱发脊髓中间神经的异常兴奋性刺激，形成一种血管运动性异常的恶性循环。临床表现主要为患侧肩痛伴同侧肢体（包括远端）的疼痛、肿胀，患肢皮肤温度上升、发红，运动受限，手指多呈伸展位，屈曲的活动范围受限。肩手综合征分为两型：复合性局部疼痛综合征（complex regional pain syndrome，CRPS）Ⅰ型，即无明确周围神经损伤;若存在周围神经损伤则为CRPSⅡ型。肩手综合征对患者身心康复都具有较严重的危害，不仅增加了医护人员的医疗负担，而且还增加患者家庭和社会的各种负担。因此，社会已经广泛重视脑卒中后肩手综合征带来的危害，并对此加强教育宣传，加强早期康复锻炼。本文观察早期采用中医特色护理手段对脑卒中后肩手综合征的康复效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年6月至2014年1月在我院脑病二区住院的116例患者，男60例，女56例，按随机数字表法分为对照组和治疗组。临床观察过程中，由于有医疗费用不足，或者患者出现严重的其他并发症等原因，有37例患者脱落，结果完成临床观察的有79例。最终对照组37例，其中男 20 例，女 17 例，年龄 50~75（62.41±6.77）岁，病程在 1 个月内，均属于脑梗死发病患者，患侧肢体肌力≤3级；治疗组42例，其中男 22 例，女 20 例，年龄在 50~75（62.17±8.07）岁，病程也在1个月内，患者均为脑梗死发病，患侧肢体肌力均≤3级。两组的性别、年龄、病程及患侧肢体肌力等一般资料无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 符合国家中医药管理局脑病急症科研组制订的脑卒中诊断标准［2］，患者意识清楚，生命体征平稳，而且临床症状符合肩手综合征的诊断标准［3］，临床经过的3期之一：Ⅰ期（又称早期）：肩部疼痛，运动受限；患手很快变得肿胀，并且关节活动明显受限，被动运动易引起剧烈疼痛；X线检查时，多见手、肩有骨质改变，如局部脱钙。Ⅱ期（又称后期）：肩、手自发疼痛和手肿胀消失，皮肤萎缩，手部肌肉萎缩逐渐加重；有时发生挛缩样掌肌膜肥厚；手指的关节活动受限越来越明显。Ⅲ期（又称后遗症期）：皮肤、肌肉萎缩更加明显，手指完全挛缩，形成一种典型的畸形，患手的运动功能永久丧失。

2 方 法

2.1 对照组

2.1.1 一般护理 查房中观察患肢有无水肿、有无皮肤皱褶消失，还要观察皮肤颜色有无变化、指甲是否苍白不透明，同时还要观察肢体肌肉是否明显萎缩，对比测量两手肤温，并询问有无疼痛。被动活动肢体关节，观察在正常关节活动范围内是否出现疼痛。

2.1.2 体位摆放 正确摆放肢体体位可预防肩手综合征。因此，我们在临床观察早期就给予所有患者实施正确的体位摆放，通过良好的肢位摆放可以缓解肌肉痉挛，减轻患侧肌肉疼痛［4］。

2.1.3 心理康复治疗 脑卒中的患者由于身体活动功能突然出现瘫痪，大多数患者会变得抑郁或者焦虑不安。护理人员必须与患者多进行语言沟通，鼓励患者积极早期康复锻炼。越来越多研究认为，在脑卒中早期诊断及积极干预治疗是非常必要的［5］。

2.1.4 向心性加压缠绕法 用1根直径约1～2 mm的线绳，从肢体的远端到近端，先缠绕拇指，然后其他手指，再缠绕手掌、手背及腕部，依顺序缠绕后立即松开，每日反复数次。

2.1.5 冷热水交替法 首先把患手浸泡在10℃水中10 min，然后再浸泡在40℃左右水中10 min，每日3次。

2.1.6 被动和主动运动疗法 被动运动时，施术者动作要轻柔，要从小关节到大关节逐个活动，节律缓慢，活动频率、力量均视患者病情、关节活动功能状况而定。多做肩外展、肩外旋、前臂旋后及指关节的伸展活动，防止肩关节因活动过度而受损。主动运动康复最常用的是Bobath方法：将双手指互相十字交叉，健肢带动患肢做上下往复运动，运动时双上肢必须保持伸直状态，双手掌举过头部。每日3次，每次做20 min。

2.2 治疗组 治疗组的护理方案是在对照组的基础上配合中医特色康复护理，包括局部中药烫疗、中药泡脚、药线点灸。

2.2.1 局部中药烫疗 采用广西中医药大学第一附属医院自制的十一方药酒混合其药渣，用布袋包裹后对患侧肢体或疼痛部位烫疗，同时用药渣布袋进行局部按揉，每日2次，每次持续20 min，由护理人员进行操作。

2.2.2 中药泡脚 中药泡脚法是通过温热作用引起皮肤血管扩张，促进局部血液循环，加快新陈代谢，疏经活络，促进经络调节功能，达到治愈疾病的目的［6］。我科常用泡脚药物由当归 30 g、赤芍 20 g、川芎 20 g、鸡血藤 30 g、杜仲 20 g、桂枝20 g、生姜 30 g、防风 20 g、路路通 30 g、钩藤 30 g、肉桂 15 g组成。煎煮成4 000~6 000 ml外洗汤剂，待汤剂温度合适，则用木桶装汤剂，让患者坐起，双下肢浸泡在木桶中。每日1次，每次浸泡30~40 min。

2.2.3 药线点灸 药线点灸是将在壮药药液中浸泡过的苎麻线，一端放于酒精灯上点燃，使之成圆珠状炭火，然后将此炭火迅速、直接地灸在穴位或病患部位上，其对脑卒中后肩手综合征有一定治疗效果［7］。一按火灭即起为1壮，一个穴位点灸3～5壮。每次点灸时会有灼热刺痛感。我科常取穴有合谷、外关、曲池、臂臑、肩髃以及阿是穴。每日点灸1次，6天为1个疗程，每周休息1天。

3 疗效观察

3.1 疗效评价标准

3.1.1 疼痛视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）评分法 疼痛视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）评分中，评分越低，疼痛就越轻，干预效果就越好。最低0分，表示无疼痛，最高10分，表示剧痛。

3.1.2 上肢运动功能评定 采用简易Fugl－Meyer上肢运动功能评定表对患侧上肢运动功能评分，分值为0～66分，分数越高，说明功能越好。

3.1.3 日常生活能力（ADL）评价 根据ADL评分来判断患者肢体活动康复情况，比较两组康复护理前后的ADL变化，评价出ADL分数提高最多的一组。

3.1.4 疗效评价 显效：关节疼痛消失，上肢运动功能明显改善，患侧上肢肌肉无萎缩；有效：关节疼痛基本缓解，上肢运动功能有改善，患侧上肢肌肉无萎缩；无效：患者症状、体征无明显改善，关节疼痛未消失，患侧上肢运动功能无明显改善，患侧上肢肌肉萎缩逐渐加重。总有效率为显效率和有效率之和。

3.1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组之间采用t检验；等级资料采用Ridit分析，以P<0.05为有显著性差异。

3.2 结果

3.2.1 两组疼痛视觉模拟量表评分比较 见表1。

表1 两组VAS评分比较 （分，±s）

表1 两组VAS评分比较 （分，±s）

注：与同组干预前比较，①P＜0.05；与对照组干预后比较，②P＜0.05；下同

组 别 n 干预前 干预后治疗组 42 7.21±1.36 4.76±1.28①②对照组 37 7.26±1.37 3.48±0.97①

3.2.2 两组上肢运动功能评分比较 见表2。

表2 两组上肢运动功能评分比较 （分，±s）

表2 两组上肢运动功能评分比较 （分，±s）

组 别 n 干预前 干预后治疗组 42 29.45±4.81 39.24±11.43①②对照组 37 29.51±4.87 46.02±10.58①

3.2.3 两组日常生活能力（ADL）评价 见表3。

表3 两组ADL评分比较 （分，±s）

表3 两组ADL评分比较 （分，±s）

组 别 n 干预前 干预后治疗组 42 36.76±4.69 64.43±5.16①②对照组 37 37.72±4.56 55.25±4.24①

3.2.4 两组疗效比较 见表4。

表4 两组疗效比较 （例）

4 讨 论

本次临床观察发现，与对照组的常规护理相比，治疗组的肩手综合征的症状缓解比较明显，上肢活动功能恢复较好，而且日常生活能力得到较好的改善，治疗组的总有效率明显比对照组高。本次实验证明了脑卒中后出现的肩手综合征患者，待病情稳定后，尽早开展康复护理，尤其是早期配合中医特色护理，包括中药烫疗、中药泡脚、药线点灸等，往往能收到不错的康复效果，能够缓解患侧肢体的肌肉痉挛症状，改善脑卒中后肩手综合征的预后，提高患者的生活质量，为中医特色护理干预脑卒中肩手综合征的研究提供较好的临床依据。

脑卒中后肩手综合征属于“痹证”的范畴。脑卒中是因阴阳失调、气血逆乱、上犯脑络、气血不通致使肢体偏瘫、僵硬不利，体虚则外寒袭内致肢体疼痛。肩手综合征为肢体气血不畅，瘀血阻络，寒邪袭内所导致。因此，采用中药烫疗、中药泡脚促进经络温气血运行，散寒通络，药线点灸可以刺激经络的经气，使之激发，促进自身气血运行，达到活血化瘀的疗效。

［1］王增凤，刘玲，欧阳泽亮，等.康复护理干预对脑卒中后肩手综合征肌痉挛的效果观察［J］.护理实践与研究，2011，8（12）：31-32.

［2］国家中医药管理局脑病急症科研组.中风病辨证诊断标准（试行）［J］.北京中医药大学学报，1994，17（3）：64-66.

［3］张皓.肩手综合征［J］.中国康复理论与实践，2002，8（1）：62.

［4］张建宏.脑卒中后肩部问题［J］.中国临床康复，2003，7（5）：721.

［5］韩林.脑卒中后抑郁症患者的心理护理［J］.安徽卫生职业技术学院学报，2012，11（1）：78-79.

［6］赵树琴.中药泡洗及护理干预对卒中后肩手综合征患者生活质量的影响［J］.河南中医，2013，33（12）：2263-2264.

［7］何乾超，蔡卓冶，蔡伦，等.药线点灸结合运动疗法对脑卒中后早期肩-手综合征的疗效［J］.中国康复医学杂志，2013，28（8）：773-774.