足内侧皮瓣逆行转移修复前足内侧皮肤缺损的临床观察

隋永强

论 著

足内侧皮瓣逆行转移修复前足内侧皮肤缺损的临床观察

隋永强

目的 探讨足内侧皮瓣逆行转移修复前足内侧皮肤缺损的效果。方法 采用足内侧皮瓣逆行转移修复足内侧皮肤缺损，供区行全厚植皮修复。结果 本组共21例患者，皮瓣均全部成活。皮瓣质地柔软，外观不臃肿，色泽良好，耐磨。结论 足内侧皮瓣逆行岛状皮瓣血运可靠，操作简单，质地柔软，与修复组织质地相近且耐磨性好，是修复前足内侧皮肤缺损的一种可靠方法。

足内侧皮瓣； 足； 皮肤缺损

临床上，对第一足趾和前足内侧皮肤缺损的修复比较常见[1-3]。自2011年7月至2014年8月，我们应用足内侧皮瓣逆行转移修复前足内侧皮肤缺损21例患者，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共21例患者。男性18例，女性3例，年龄30～62岁。有吸烟史13例，有糖尿病史4例，静脉曲张4例；左侧8例，右侧13例；第一足趾创面深部组织外露8例，局部坏死内固定物外露5例，第一足趾残端骨外露4例，第一跖趾关节背侧缺损4例；皮肤缺损面积3.0 cm×5.0 cm～4.0 cm×7.0 cm。

2 手术方法

2.1 皮瓣设计 采用腰硬联合麻醉满意后，患者取仰卧位，局部彻底清创，测量缺损大小。以足舟骨粗隆至第一跖骨头内侧中点连线为皮瓣的轴线，向两侧延伸3.0～5.0 cm为皮瓣的宽度。前界达第一跖骨中段，外侧界达拇长伸肌腱，内侧界达足底内侧缘，后界达内踝最突出点的垂线，在此范围内切取皮瓣，皮瓣最大10.0 cm×6.0 cm。皮瓣旋转点在第一跖趾足母关节内缘的近侧2.0 cm处。

2.2 皮瓣切取与创面覆盖 根据皮瓣设计，切开皮瓣近侧，由近侧向远侧游离，从跖侧足拇展肌肌膜表面(即深筋膜下)游离，切断来自足底内侧血管的分支并结扎形成皮瓣。自旋转点向皮瓣做纵切口，在真皮下向两侧剥离皮瓣，保留其真皮下血管网完整。切取2.0 cm宽的筋膜蒂，其中包含了营养皮瓣的细小血管，形成远端蒂皮瓣。将皮瓣旋转后，覆盖受区创面，调整张力后缝合，供区取游离皮片移植修复。

3 结果

本组共21例患者，皮瓣及供区植皮全部成活。术后随访3～6个月，皮瓣质地柔软，外观不臃肿，色泽良好，耐磨；患者恢复正常行走。

4 典型病例

患者男性，58岁。因右足重物压砸伤致足拇趾近节趾骨开放性、粉碎性骨折。急诊行局部清创及骨折钢板、克氏针内固定术。术后5 d，皮肤软组织坏死，内固定钢板外露，行常规局部清洁换药。15 d后坏死组织界限清楚，Ⅱ期行坏死组织清创和足内侧皮瓣逆行转移修复缺损术。术后15 d，皮瓣顺利成活(图1)。

图1 足内侧皮瓣修复前足内侧皮肤缺损前后对比 a.术前b.术中 c.术后即刻 d.术后15 d

Fig 1 Comparison between preview and postview of medial pedal flap for coverage of medial forefoot defect. a. preview b. intraoperative view. c. postview at once. d. postview at 15 days.

5 讨论

5.1 皮瓣的解剖 足内侧皮肤血供属多源性，由足底内侧动脉浅支、内踝前动脉及跗内侧动脉等供养。其主要血供来源于内踝前动脉、跗内侧动脉及二者发出的前后支与足拇趾趾底内侧动脉浅支和足底内侧动脉浅支吻合成动脉弓。内踝前动脉前支与足拇趾底内侧动脉吻合，后支与足底内侧动脉的浅支吻合；而跗内侧动脉前后支分别向前后方向走行，并分别与前方的足拇趾底内侧动脉的浅支和足底内侧动脉的浅支吻合，发出2、3条筋膜皮支，分布于足内侧浅层结构。在足拇展肌的上缘，有内踝前动脉和跗内侧动脉的前后分支，前支向前，与足底内侧动脉的浅支在第一跖趾关节近侧2.0 cm处吻合，后支向后，与足底内侧动脉在内踝后下方2.5 cm处吻合，共同形成足拇展肌上缘动脉弓，此动脉弓长7.0～11.0 cm，向上、下分别发出5～8条筋膜皮支和肌皮支，分布于足内侧浅层结构和足拇展肌[4]。基于足内侧皮肤具有多血供和穿支之间互有代偿的特点，保证了该皮瓣在临床应用中有较高的成活率[4-7]。另外，皮瓣的静脉回流为各动脉自身的伴行静脉。

5.2 皮瓣的优缺点 第一足趾及前足内侧皮肤缺损的修复比较困难，要求采用血运好，质地柔软且耐磨的皮肤进行修复。目前常采用的手术方法有游离皮瓣移植修复、带蒂皮瓣局部转移和交腿皮瓣修复。游离皮瓣需要通过显微外科技术并使用手术显微镜来吻合血管，手术操作复杂，风险较大；局部皮瓣转移主要以足背血管及足内侧血管为血管蒂，有损伤主要血管及旋转点较高等缺陷[8]；交腿皮瓣创伤相对大，操作复杂且需固定双下肢3～4周，给日常管理和患者带来很大不便。应用足内侧逆行岛状皮瓣进行修复，满足了局部血运好、质地柔软且皮肤耐磨的要求，弥补了上述皮瓣的不足，是修复第一足趾及前足内侧皮肤缺损较为理想的手术方法。该方法优点：⑴设计灵活，操作简单，创伤小。⑵血管位置恒定，血供可靠，蒂部保留2.0 cm的筋膜瓣，无需解剖血管。⑶部位隐蔽，为足的非负重区，皮肤质地及色泽较好，耐磨。⑷皮瓣切取的血管不是足主要血管，切取后对足血运无影响。缺点：该皮瓣切取面积有限，适宜修复足部小面积缺损，同时供区需植皮覆盖。

5.3 手术注意事项 切取皮瓣时，宜在深筋膜下解剖，将动脉保留在皮瓣内，有利于皮瓣血供充足；皮瓣的远侧蒂旋转点不宜超过第一跖骨头内侧，防止人为损害足的负重点；蒂部保留2.0 cm筋膜条，大隐静脉不应保留于皮瓣内，防止因静脉回流障碍而导致皮瓣肿胀；由于足底及足内侧皮下组织有众多的垂直纤维隔将表面皮肤与深筋膜相连，皮下组织的活动度小，因此皮瓣切取后，不宜通过皮下隧道抽出法转移，应明道转移；术后应密切观察血运，如有包扎过紧、皮瓣淤血及蒂部受压等情况，可及时发现和处理。

[1] 顾玉东. 显微外科在手外科领域的应用与发展[J]. 中华显微外科杂志, 2007,30(4):243-245.

[2] 朱家恺, 庞水发. 把我国显微外科推向21世纪新里程[J]. 中华显微外科杂志, 2000,23(1):5-7.

[3] 张美英, 刘 彬, 路来金. 前足皮肤缺损的皮瓣修复[J]. 实用手外科杂志, 2013,27(2):136-138.

[4] 郑和平, 林建华, 林海滨. 中国人皮瓣血管[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2006:161-164.

[5] MaoH, Shi Z, Yin W, et al. Reconstruction of great toe soft-tissue defect with the retrograde-flow medial pedisisland flap[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,134(1):120e-127e.

[6] Rodriguez-Vegas M. Medialis pedis flap in the reconstruction of palmar skin defects of the digits: clarifying the anatomy of the medial plantar artery[J]. Ann Plast Surg, 2014,72(5):542-552.

[7] 陈玉兵, 徐永清, 吕 凤, 等. 远端蒂的足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足背远端缺损创面[J]. 中国修复重建外科杂志, 2008,22(11):1281-1284.

[8] 黄 东, 申宽宏, 吴伟炽, 等. 两种方法修复(足母)趾皮肤软组织缺损的比较[J]. 实用手外科杂志, 2012,26(4):330-332.

Repair of medial forefoot defect by retrograde metastasis of medial pedal flap

SUI Yong-qiang.

(Department of Hand Surgery, The third Anshan Hospital, Anshan 114031, China)

Objective To study the efficacy of medial pedal flap for repairing medial forefoot defect. Methods The medial pedal flap was performed the retrograde transfer to cover medial forefoot defect in 21 patients. The donor defects were covered with full thickness skin graft. Results All flaps were survived. The flap had good texture and color match and adapted well to the defects with excellent wear-resisting. All patients walked normally after operation. Conclusion The medial pedal flap has a reliable retrograde blood supply. This flap should be considered as a preferential way of repairing soft-tissue defects of medial forefoot.

Medial pedal flap; Foot; Skin defect

114031 辽宁 鞍山，鞍山市第三医院 手外科 作者简介：隋永强(1966-)，男，辽宁鞍山人，副主任医师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.013

R622

A

1673-7040(2015)02-0102-02

2014-12-20)